一、病例回顾：

患者王某，女性，46岁，主因“体检发现脾占位1周”入院。

术前腹部CT检查：

动脉期门脉期

延迟期冠状位

群内术前讨论:

韩威：结合病史及辅助检查，考虑患者诊断脾囊性占位；一般来说脾囊性占位诊断思路分三步，首先区分寄生虫性还是非寄生虫性，其次真性还是假性，最后判断良性恶性；

胡立强：该患者腹部增强CT提示脾脏下极囊性占位内部密度均匀，没有嚢沙及钙化等表现；从影像学表现来看暂不考虑寄生虫性；

牛旭：追问病史，患者无疫水、疫区接触史及犬类宰杀、皮毛加工等经历，亦除外寄生虫性可能；

刘佐军：虽然患者否认外伤史及胰腺炎病史，但有时创伤史并不确定，不能除外患者不明确知晓的轻微创伤可能，所以不能完全除外假性囊肿可能；

胡立强：腹部增强CT见囊壁无强化、钙化，考虑囊性占位良性可能性大；

刘佐军：该患者诊断良性占位可能，手术方式选择囊肿开窗、脾部分切除、全脾切除？

张腾：患者诊断虽然考虑良性可能，但不能完全除外寄生虫性，开窗治疗有污染腹腔可能；

冯章东：脾脏良性肿物，如肿物位于边缘，或位于脾脏的一端，非中心型应尽量选择脾部分切除；

韩威：总结：患者诊断脾下极囊性占位——囊肿可能性大；良性病变，有条件首选腹腔镜脾部分切除。

二、手术步骤及手术体会：

1、全身麻醉后，患者取头高右倾分腿位，术者位于中间，助手分别与患者两旁站立，采用“五孔法”进行操作。

图1：手术体位

合理的手术体位

本次手术中，先开始没有将患者左上肢常规外展，术中一度造成通过左侧腋中线戳孔进行操作困难，临时修正体位后好转。经验总结：患者一侧有超过腋前线的戳卡时，提前选择该侧上肢的外展位是必要的，避免造成术中肢体妨碍操作。

图2：“五孔法”示意图

戳孔位置的选择

在术者既往进行的各类腹腔镜脾切除术中，包括巨脾的切除，术者均采用“四孔法”成功完成。此次手术中，因部分切除潜在出血风险较大，为更好的暴露术野，并预防突发出血，故在剑突下与脐中点位置增加一个戳孔辅助操作（见上图）。

2、术中探查发现脾脏肿物位于下极，先游离脾结肠、脾肾、脾隔等周围韧带；

图3：术中探查见脾脏下极肿物，周围粘连，肿物直径约10cm

图4：脾结肠韧带图5：脾肾韧带、脾膈韧带

3、接着处理脾胃韧带，打开后向上处理胃短血管，直至完全游离脾上极；

图6：脾胃韧带图7：处理胃短血管、游离脾上极

图8：完全游离脾周韧带,吸引器已从后方伸向脾上极

脾周韧带的游离

常规脾切除应依次充分游离脾结肠、脾肾、脾膈、脾胃等周围韧带，直至脾周几乎完全游离，往往可以满意处理脾蒂；

本次脾部分切除发现这种方法既有优点，也存在缺陷。优点是如果部分切除术中发生大出血情况，可及时改为离断脾蒂切除全脾，避免中转开腹或出血过多。但缺点是，因脾周韧带游离较彻底，术后短期内因体位改变脾扭转风险增加。因初次尝试脾部分切除，权衡再三，我们依然选择了可控安全，依然做了脾蒂较完整的游离，而脾扭转的风险，通过增加卧床时间规避。

4、开始处理脾门血管，从脾下极分支血管开始

图9-12：游离脾下极分支动静脉血管并结扎、离断

脾门血管的解剖

脾血管的解剖对脾部分切除术至关重要，脾部分切除的范围往往需要根据脾血管的解剖来决定，手术能否成功的重要步骤就是对脾蒂血管的分支动脉在脾脏外围进行解剖，再于脾门处根据需要行相关动脉阻断或结扎。脾门血管分为分散型和集中型，分散型占70%，集中型占30%。本例患者脾门血管相对集中，这对手术造成困难；因此术者在游离脾门二级脾蒂分支动静脉时，分别预置结扎线，根据脾部分切除时需要，结扎离断相应分支动静脉，控制减少出血。

5、观察缺血线并标记，离断面选择在脾缺血带内侧

图13、14：结扎脾分支血管后，即刻可见缺血线形成

6、用超声刀开始离断脾实质，断面止血，残留脾大小约6x4cm大小

图15、16：超声刀切脾

图17、18：脾断面严格止血

脾脏规则部分切除

游离、结扎脾脏分支动静脉后，分支动脉所供血的脾组织缺血、变色，与正常血供脾组织之间有明显分界线，此时可在选择在缺血线内侧切除部分脾脏。术者在术中尝试用CUSA配合超声刀离断脾脏，发现效果一般。CUSA在断肝时可以非常仔细地解剖出细小的血管，显著减少出血量，确保精准肝切除。

7、标本回顾

患者术前腹部CT提示脾下极囊性占位，重新测量CT值范围-7至29之间，提示囊内为非单纯性液体，结合标本所见，考虑囊内陈旧出血机化，究竟是上皮囊肿伴出血还是假性囊肿，需等待病理结果。

8、术后伤口

术后观察与处理

腔镜脾脏部分切除术后，应常规于脾窝置管引流，术后观察引流液的颜色与引流量。每天观察引流量，保持引流管通畅，监测引流液淀粉酶及炎性指标。同时嘱患者卧床2天，避免剩余脾脏发生迟发性出血及脾蒂扭转等并发症。解剖上因脾脏血管把脾分为若干叶和段，各叶段均有相应的动脉供血及静脉回流，使其形成一个相对独立的形态学单位，而相邻的脾叶或脾段之间血管吻合较少，仅有交错和重叠现象。这就提示脾部分切除后患者卧床时间可相对短于脾破裂保守时间。

9、病理结果：脾脏灰白色肿物，大小8.5*85*4cm，表面光滑，内壁残留灰粉色糟脆样物，壁厚0.1-1cm，符合脾脏假性囊肿。

三、总结

腹腔镜部分脾切除术是一种极高风险手术，要求术者在掌握腹腔镜脾切除术的基础上，要有娴熟的分离解剖脾蒂技术。脾囊肿行腹腔镜脾部分切除术既实现肿瘤的完整切除，保留正常的脾脏组织及功能，又具有创伤小、恢复快的优势，对经过严格选择的病例可选择采用此种手术方法。

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长按







































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