诊断标准

国际胰腺外科研究小组（InternationalStudyGrouponPancreaticSurgery，ISGPS）关于胰腺术后乳糜瘘规范化定义及分级。

定义：从原引流管伤口处溢出乳白色液体，其TG浓度若达到诊断标准或乳糜微粒定性检验阳性也应诊断为乳糜瘘。

术后早期检测，使用“三酰甘油（triglyceride，TG）浓度＞1.mmol/L”这一定量诊断标准，并且未对引流量做特殊要求。

预防

1高危因素

女性、慢性胰腺炎、肿瘤侵犯后腹膜或主要淋巴管、术中分离肠系膜上动脉根部或腹主动脉旁组织、术中伴血管切除重建或伴扩大淋巴结清扫、术后早期肠道进食、术后门静脉-肠系膜上静脉血栓形成等。其中，术后早期肠道进食这一因素得到了较多研究的肯定，而部分高危因素如术中伴扩大淋巴结清扫或血管重建仍存在争议。

预防

因慢性胰腺炎、慢性肝脏疾病或肿瘤侵犯后腹膜病人可能存在淋巴管的慢性炎症扩张，术中若操作不当极易引起损伤，可被视作高危人群。因此，术中一旦需要更大范围的清扫，应仔细分离、结扎。

胰头的解剖位置与乳糜池约在同一水平，腹膜后淋巴结多靠近淋巴管主干行根治性淋巴结清扫时极易损伤肠干、乳糜池而在后腹膜形成瘘管，从而诱发乳糜瘘。

胰腺癌淋巴结清扫的Meta分析表明，与标准淋巴结清扫比较，术中扩大淋巴结清扫在改善病人术后生存方面差异并无统计学意义。综合考虑，在胰腺手术过程中建议采用ISGPS推荐的标准淋巴结清扫，从而避免淋巴结扩大清扫造成的影响。

同时，应仔细处理邻近肠干、乳糜池的腹腔、肠系膜根部、肠系膜上动脉及腹主动脉旁淋巴结，并及时闭锁中断淋巴循环管路。根据ISGPS推荐，胰腺手术中应仔细处理腹主动脉及肠系膜上动脉根部的淋巴漏，特别是合并血管重建时，应采用ISGPS推荐的标准淋巴结清扫，尽量避免扩大清扫。

胰头癌标准淋巴结清扫范围为：No.5、No.6、No.8a、No.1b1、No.1b、No.1c、No.13a、No.13b、No.14a、No.14b、No.17a和No.17b淋巴结；胰体尾癌的标准淋巴结清扫范围为：No.10、No.11、No.18淋巴结。

大量研究认为，术后早期进食（一般为术后第3或4天）与乳糜瘘的发生发展密切相关，可能是由于进食（尤高脂饮食）后肠道淋巴液生成骤多导致淋巴液自淋巴管断端漏出。但术后早期进食带来的益处远大于诱发乳糜瘘的风险。因此，在病人恢复进食后可定期严密观察引流量和引流夜性状，常规进行乳糜定性试验及引流液TG定量检测。因此，术后合理规范的抗凝方案在预防术后深静脉血栓发生的同时可能减少乳糜瘘的发生，但其有效性有待考究。

治疗

1保守治疗

疗效确切，成功率达85%～%。保守治疗的原理在于降低通过阻塞或损伤淋巴管的淋巴液流量，从而在一定程度上减少漏出。

由于中链脂肪酸（medium-chaintriglyceride，MCT）不经淋巴管吸收而是通过进入门静脉系统后被肝脏摄取，如果给予高蛋白、低脂或富含MCT的饮食，适当补充维生素及电解质，可以减少淋巴液的生成，有助于瘘口的愈合。此外，禁食、完全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）等措施不仅抑制胃肠液分泌，减少淋巴液生成，同时通过改善营养状况以促进腹腔积液的吸收。

生长抑素类似物如奥曲肽可通过与肠壁的生长抑素受体结合减少脂肪吸收、降低淋巴液分泌。胰腺术后一旦并发乳糜瘘，应早期使用TPN联合奥曲肽，且MCT饮食治疗应作为维持治疗方式，即使后续须行有创操作。在随后的报道中，奥曲肽对于减少胰腺术后乳糜性腹腔积液产生的效果也得到了证实。

待引流量＜mL/d，可考虑给予MCT或低脂饮食治疗。

综上，对于临床症状轻微、每日引流量偏少的乳糜瘘，建议富含MCT饮食治疗作为主要方法，而TPN由于存在并发症高风险的原因可作为难治性乳糜瘘的二线治疗，但具体保守治疗的方法还是应根据各中心病人的实际情况进行针对性设计。须指出，保守治疗过程中应早期积极引流以避免发生感染，视病情变化，1~周后可予以夹闭引流管以增加腹压，促进淋巴管断端和损伤的闭合，期间定期检查血常规、血生化、肝脏功能，并积极预防水电解质紊乱。

一旦并发腹腔感染，须根据病情及细菌培养结果，针对性地选用抗生素，同时可选择腹腔持续滴注式灌洗的方式进行治疗。

有创治疗

由于胰腺手术后早期粘连较重，手术治疗常不作为乳糜瘘治疗的首选。

手术干预治疗指证：

（1）保守治疗后未见明显好转，引流量仍持续在较高的水平即顽固性或难治性乳糜腹腔积液。

（）有明确的淋巴管破裂或阻塞者，如淋巴造影见较大淋巴管破口漏出。

有创治疗方式主要有以下几种：

（1）积液穿刺引流，适用于乳糜瘘量大、引流不畅且伴有临床症状的瘘。

（）淋巴管造影或手术结扎，即术前先行淋巴管造影或放射性核素淋巴管显影检查，确定淋巴液渗漏和淋巴管瘘的位置后针对性行结扎瘘口或淋巴管硬化栓塞。其适用人群、有效性仍有待验证。

（3）腹腔静脉转流术，适合于病人情况欠佳而又对非手术治疗无效或淋巴管瘘未能找到者。约1/7的病人因发展成乳糜性腹腔积液而接受此法治疗。

（4）低剂量外放射治疗，仅个别案例报道，其疗效不确切。

可见，胰腺术后并发乳糜瘘的治疗须视病情轻重及临床情况选择合适的治疗方案。建议保持引流通畅，防止腹腔积液引起感染，并注意预防大量乳糜液渗漏继发电解质紊乱、营养不良、肝肾等重要器官功能损害等并发症。

申明

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