各位肝病领域专家、各位同道大家好，在本期肝胆医“声”

PortalHypertension月评中，我们检索了18年2月期间，PubMed发表的门脉高压诊疗领域文献共计8篇（2篇研究来自我国团队），其中基础研究1篇、诊断监测2篇，多学科治疗5篇。

本期邀请到中国门脉高压无创诊断研究组（CHESS）：医院感染科毛小荣教授、医院肝胆外科邓雪松教授、医院介入医学科李雷教授联合解读。

编辑

谷晶晶CHESS

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肝外血管生成阻碍肝硬化大鼠门脉高压和侧支循环的恢复

HsuSJ,TsaiMH,ChangCC,etal.Extrahepaticangiogenesishindersrecoveryofportalhypertensionandcollateralsinratswithcirrhosisresolution.ClinSci(Lond).

门静脉高压症是肝硬化的一个明显特征。然而，在肝硬化患者的治疗过程中门静脉高压的相关变化尚不清楚。来自台湾的学者通过建立肝硬化治疗过程的动物模型，观察了该过程中的相关指标变化，其研究发表在近日出版的《ClinSci(Lond)》杂志。

研究者利用雄性SD大鼠建立实验模型。在rTAA模型中，大鼠被随机分为4组分别为：对照组、TAA肝硬化组、两个rTAA组（在肝硬化诱导分别4周和8周后停止TAA）。在rBDL模型中，大鼠在诱导肝硬化后接受胆总管十二指肠分流手术，术后观察4、8或16周。最终评估门静脉高压相关参数。

结果在rTAA组中观察到了肝硬化可逆的改变。门静脉压力在肝硬化消退后有所降低，但仍高于对照组（对照、TAA、rTAA4和rTAA8门静脉压力（mmHg）分别为5.4±0.3、12.9±0.3、8.6±0.4和7.6±0.6）。进一步研究发现，在肝硬化恢复期间增加的内脏血流并未减少；肝外病理性血管生成也未得到明显改善。侧支循环分流程度降低，而血管结构仍然存在。所有系统的血管收缩性和一氧化氮产生均正常。在rBDL组中，发现rBDL16周组门静脉压力下降，但肝外血管生成依然存在。

由此可知，由于持续内脏血流流入和血管生成，肝硬化改变减弱或消退，但门静脉高压并未能完全正常化。因此，在临床肝硬化消退后血管并发症如静脉曲张等可能仍会持续存在，需要进一步研究以确定相应的随访和治疗策略。

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简评

祁小龙

南方医科大学肝脏血流动力学实验室

本研究虽为动物基础实验，但却很好的针对具体临床问题进行了假设、模拟和验证，是很有代表性的一篇转化研究。对于门脉高压而言，肝脏病变（肝硬化）是很重要（但并非唯一）的病理生理机制。在肝硬化治疗得到控制甚至逆转时，肝内血管收缩能力和肝外结构（内脏血管、侧枝循环）的改变对于门脉高压的影响还缺乏临床数据。

本研究针对这一具体问题，分别构建了两种SD大鼠肝硬化门脉高压模型：1.TAA诱导的晚期肝硬化及逆转模型；2.胆总管结扎术（BDL）诱导的早期肝硬化及逆转模型。虽然两种动物模型在肝硬化逆转过程中，门脉压力有所改善，但始终没有恢复到正常水平。这与既往临床研究报道结果一致。动物实验数据表明，在肝硬化进展期间发生的异常肝外血管在肝硬化消退后并没有减少。此外，在两种大鼠肝硬化逆转模型中，肠系膜血管密度均未降低，这提示内脏血管生成也可能是阻碍门脉高压恢复的重要因素。因此，肝硬化治疗逆转后，侧支循环血管并没有“消失”，而只是暂时“collapsed”。这也符合临床观察到的现象，即在患者再次暴露于肝硬化危险因素时，门脉高压和侧枝循环可能在短时间内迅速重现。本研究还初步验证了这一理论的潜在分子机制。

本研究在观察指标上存在一些局限，我们都知道，大鼠的门静脉压力只能通过全麻后开腹下直接穿刺测量，其误差早有报道。而大鼠优于小鼠肝硬化模型的腹水指标在本文未做讨论。在肝硬化门脉高压得到逆转时，静脉曲张程度的改善也未做观察和讨论。不过，该项动物实验的确给临床研究带来一些启示：对于肝硬化得到很好控制甚至逆转的患者，其门脉高压及静脉曲张出血的风险很可能仍然存在。对于此类患者，是否需要随访监测门脉压力？是否需要继续服用降门脉压力药物？

2

非酒精性脂肪性肝病中的门静脉高压

BaffyG.OriginsofPortalHypertensioninNonalcoholicFattyLiverDisease.DigDisSci..

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在进展为肝硬化时往往会并发临床显著的门静脉高压，其主要原因是肝内血管阻力增加所致。目前已发现肝纤维化是该过程的决定因素。来自美国哈佛医学院的科学家近日在《DigDisSci》杂志上发表相关综述。

已有证据表明，在NAFLD早期阶段，肝内纤维化进展缓慢甚至缺失时，门静脉压力就可能开始升高。这种肝窦稳态时的早期变化的生物学和临床意义仍不清楚。实验室和临床观察发现，由于肝细胞脂肪积聚和气球样变可能导致肝窦间隙狭窄进而出现血流障碍并产生剪切应力，从而逐渐破坏肝窦微循环。肝窦内皮细胞、肝星状细胞和Kupffer细胞是受NAFLD影响的主要细胞，通过增强收缩性、毛细血管化、血细胞的粘附和包裹、细胞外基质沉积和新血管形成，促进内皮功能障碍。这些生物力学和血流动力学变化加剧了肝-肠轴和内脏血管调节的功能失调，最终导致纤维化和临床显著门静脉高压。

因此，门静脉压力增加很有可能是NAFLD整个发病过程中的重要因素。改进无创门静脉压力监测方法将有望为NAFLD病理生理学提供新的视角，并有助于识别高风险临床结局的患者。此外，针对可逆的异常肝窦微循环靶点的新药可能会阻止NAFLD进展。

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简评

毛小荣

医院感染科

美国哈佛医学院GyorgyBafy教授对非酒精性脂肪肝病的门脉高压做了评述，撰文指出门脉高压作为门静脉压力升高后的临床表现，通常是肝实质和血管重塑后的结果，是进展期非酒精性脂肪肝病的并发症之一。但是近期研究发现在进展期肝纤维化发生的最初阶段甚至无肝纤维化时，患者即存在门静脉压力升高的情况。目前已有较多的证据证实门脉高压存在于无肝硬化的非酒精性脂肪肝病患者当中。比如基础研究提示与无脂肪变性的大鼠相比，在无肝硬化的严重脂肪变性的肥胖症大鼠模型中，发现肝脏总的血流速度及门静脉流速分别可降低35%和38%。在机制方面，文章总结非酒精性脂肪肝病门脉高压的分子机制，主要是肝细胞脂肪变性和气球样变、肝窦毛细血管化、纤维化肝脏新生血管形成和内脏血液动力学改变、间质肝细胞和脂肪变性肝细胞之间的相互作用、营养不良和肝肠轴等综合因素。对于无创评估门静脉压力的方法，文章指出当前的无创性策略包括单独或组合使用各种血清生物标志物，影像学检查，内窥镜检查和肝脏硬度测量等方法，一些新的方法如内镜超声已进入基础研究阶段。最后文章也提到门脉高压的治疗，比如目前预防静脉曲张出血包括使用非选择性β受体阻滞剂等。

总体来讲，GyorgyBafy教授从流行病学、分子机制、无创诊断、治疗前景等多个方面对非酒精性脂肪肝病的门脉高压做了详细的评述，其中较多相关领域的最新进展，为读者多角度展示了门脉高压在非酒精性脂肪肝病中的角色。

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伴有门静脉血栓形成的肝硬化门脉高压患者对颈静脉肝内门体分流术的耐受性良好

MerolaJ,FortuneBE,DengY,etal.Transjugularintrahepaticportosystemicshuntcreationforcirrhoticportalhypertensioniswelltoleratedamongpatientswithportalveinthrombosis.EurJGastroenterolHepatol.

由于血流缓慢停滞肝硬化患者易形成门静脉血栓（PVT）。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）建立了一个低阻通道，可恢复门静脉通畅和血流。近日MerolaJ等人在《EurJGastroenterolHepatol》发表了PVT对TIPS术后肝硬化患者的非移植生存期影响的相关研究。

作者通过多中心回顾性队列研究评估了次序贯的TIPS治疗的肝硬化门静脉高压患者，共包含65个PVT患者。采用倾向评分调整Cox模型评估PVT对患者90天和3年非移植存活的影响。同时分析近心端和远心端PVT对患者死亡率的影响。

结果发现，与终末期肝病评分较低（18）和无PVT的患者相比，终末期肝病评分高（≥18）和存在PVT的患者的90天（P=0.46）和3年（P=0.42）的存活率间无明显统计学差异。与近心端PVT患者和没有PVT的患者相比，远心端PVT患者90天和3年生存率均有所提高（P0.01）。

综上，PVT的存在并不影响TIPS术后肝硬化患者的预后，特别是远端门静脉闭塞的患者。

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简评

李雷

医院介入医学科

这是一篇关于TIPS治疗适应症的多中心十年数据的回顾性队列研究。众所周知，PVT是TIPS的相对禁忌症，但本研究发现合并PVT的TIPS患者相较于无PVT的TIPS患者，特别是MELD评分大于18分，预后好。文章提到可能是如下机制：PVT导致门静脉血流中断会引起肝动脉代偿启动及细小肝内生理性分流道开放，PVT患者行TIPS术后，相较于无PVT的患者肝脏能够更好的适应门静脉血流被分流引起的门脉低灌注。位患者中，82.1％的患者是难治性腹水、72.6％的患者有消化道出血。合并PVT的患者65人，无PVT的患者人，两组病因中除酒精性肝硬化比例有差异以外，HCV、HBV、NASH等病因均无明显差异。文中对PVT做了分级，分支内血栓、累及左右门静脉主干的血栓、近似全程血栓以及全程血栓，无论何种PVT对行TIPS术都是个挑战，但文章并未提及手术的成功率。TIPS术后三月后门静脉再通达到92.3％，90天内死亡率9.2％。本研究无法避免回顾性研究所带来的病例选择偏移，回顾性多中心研究很难标准化操作流程，比如：不同的麻醉方式对PSG的影响，另外病例数量太少及两组病例数不均衡也会对研究结果产生影响。另外，文章的一些细节上可以看到，美国TIPS术中常规进行HVPG及PSG测量；门静脉主干血栓患者在TIPS成功穿刺伸入长鞘后常规用Angiojet处理血栓；为控制分流量采取球扩支架行constrainingTIPS术或小球囊不完全扩张支架的技术；TIPS术后并非常规抗凝或抗血小板，只有15/。

4

脾切除联合胃食管血管离断术后早期抗血小板治疗的效果

ZhouJB,LuoBY,LiuCW,etal.Effectsofearlyantiplatelettherapyaftersplenectomywithgastro-oesophagealdevascularization.ANZJSurg.

近日，我国医院研究团队在《ANZJSurg》上发表了关于早期抗血小板治疗（APT）对肝硬化门静脉高压症患者行脾切除联合胃食管血管离断术后门静脉血栓形成（PVT）影响的相关研究。

作者回顾性分析了年4月至年12月期间，例采取脾切除联合胃食管血管离断术治疗门静脉高压症的肝硬化患者。根据术后血小板计数不同，实验分为两组：当血小板计数增加至×/L或以上开始APT方案（A组，n=64）或×/L或以上开始APT方案（B组，n=75）。同时比较两组间患者的临床症状、手术因素和生化指标。

结果发现，血小板计数、平均血小板体积、D-二聚体和胰瘘与PVT的发生密切相关。早期行APT是PVT的独立保护因素。术后PVT总体发生率为15.1％（21/），其中A组为4.7％（3/64），B组为24％（18/75），两组间存在显着差异（χ2=10.，P=0.）。因此，脾切除联合胃食管血管离断术后，血小板计数、平均血小板体积、D-二聚体和胰瘘是PVT发生的独立危险因素。根据术后血小板计数选择早期进行及时APT是可行的。此外，使用阿司匹林联合潘生丁对于PVT的早期预防是安全有效的。

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简评

邓雪松

医院肝胆外科

本文通过回顾性分析例肝硬化门静脉高压症病人实施脾切除联合胃食管血管离断术的临床资料，探讨早期抗血小板治疗（APT）在脾切除联合胃食管血管离断术后预防门静脉血栓形成（PVT）效果。所有病例术后均进行APT，方案为阿司匹林mg/d，如血小板（PLT）计数仍持续快速上升，则加用潘生丁50mg/d，连续服用1年，根据PLT计数不同作为治疗时机的选择。结果表明，术后PVT总的发生率15.1%（21/），A组发生率4.7%（3/64）显著低于B组发生率24%（18/75）。进一步多因素回归分析结果表明，PLT计数、PLT平均体积、D-二聚体和胰漏是脾切除联合胃食管血管离断术后PVT的独立危险因素。

关于脾切除联合胃食管血管离断术后是否采用抗凝治疗预防PVT的发生，一直备受争议。有学者认为，预防性抗凝治疗有增加术后出血的风险。另一些学者则认为，术后抗凝治疗有助于降低PVT的发生，但是何种具体方案更为安全、有效，以及合适的治疗时机，目前尚未有定论。本研究结果表明，早期APT是PVT独立的保护因素，术后PLT≥×/L是实施APT合适的时机。

在脾切除联合胃食管血管离断术后监测凝血功能并维持PT-INR比率在1.25-1.5，联合应用阿司匹林和潘生丁的方案进行早期APT是安全、有效的，值得在临床上进一步验证后应用。

5

通过脾切除术调节门静脉压力挽救肝大部切除术后的肝衰竭和门静脉高压患者：延迟脾切除术是继发性门静脉高压的一种可接受的治疗选择吗？

TakamatsuY,HoriT,MachimotoT,etal.IntentionalModulationofPortalVenousPressurebySplenectomySavesthePatientwithLiverFailureandPortalHypertensionAfterMajorHepatectomy:IsDelayedSplenectomyanAcceptableTherapeuticOptionforSecondaryPortalHypertension?AmJCaseRep.

患者行肝切除术（MAEH）切除肝脏范围过大时，可能会出现继发性门静脉高压症（PH）和术后肝功能衰竭（POLF）等致命性并发症。已有报道显示，在行MAEH期间，同时行分流术和脾动脉结扎可预防继发性PH和POLF。而TakamatsuY等人近日在《AmJCaseRep》发表一篇MAEH术后成功治疗继发性PH和POLF的病例报告，值得思考。

患者女性，58岁，慢性丙型肝炎合并孤立性肝细胞癌伴门静脉癌栓。血液和影像学检查显示血小板减少和脾肿大。充分评估患者病情，并从肿瘤学的角度出发行右肝切除术，肝残留量约为51.8％。手术后第3天患者出现大量腹水和胸腔积液，第14天出现腹水感染。第16天出现肝性脑病。第37天发生胃粘膜下出血，虽然根据手术后继发性PH的发生情况，目前尚不清楚MAEH术后的延迟门静脉压力（PVP）调节是否有效。但从POLF恢复的治疗策略看，可能涉及PVP调节以解决难治性PH。因此，患者在术后第41天行脾切除术以降低PVP。初始PVP值为32mmHg，脾切除术后PVP降至23mmHg。此后，该患者从POLF中完全康复。

通过该成功治疗的MAEH术后继发性PH和POLF的病例，提示我们有可能通过延迟脾切除实现PVP调节，挽救病人生命。

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简评

邓雪松

医院肝胆外科

本研究是来自日本学者的个案报道，追踪了1例丙肝肝硬化合并肝细胞癌（HCC）病人近3年的治疗经过。文中报道1例病人在56岁时发现HCC，位于肝S7段，直径4cm，实施了肝动脉栓塞化疗。57岁时，肝S8段新发HCC，直径3cm，实施射频消融治疗。58岁时，肝S7和S8段新发HCC，合并右肝内门静脉癌栓，侵及门静脉右后支，基于肿瘤根治的原则实施右半肝切除术，术前评估肝功能Child-pughA级，残肝体积51.8%，ICGR15滞留率16.3%。该病人术后相继出现胸腹水、肝性脑病等术后肝功能衰竭（POLF）的症状，以及继发性门静脉高压症（SPH）导致的胃粘膜下出血。治疗团队决定采用脾切除术来降低门静脉压力（PVP），并在术后第41天实施该手术，使PVP从切脾前的32mmHg成功降至23mmHg，有效降低了PVP，逐步纠正POLF，最终病人在右半肝切除术后天获痊愈出院。

大范围肝切除术（MAEH）所导致的SPH和POLF，往往是致命性的。既往报道，在MAEH的同时实施分流手术、脾动脉结扎或肝静脉重建等措施来降低PVP，有助于预防术后SPH和POLF的发生。然而，在MAEH术后一段时间内，以及已经发生相关并发症的情况下，采用手术方式来降低PVP的治疗方案进行干预，目前尚未见在临床上报道与开展。本研究报道首次采用延期的脾切除术降低PVP，纠正MAEH并发的POLF，成功挽救了病人。本篇病例报道提示，在MAEH术后实施脾切除术能够达到降低PVP的目的，进而能够纠正POLF，可以考虑作为临床治疗SPH的有效措施。

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经颈静脉肝内门体分流术中聚四氟乙烯覆膜支架与裸支架的比较：系统评价与Meta分析

TriantafyllouT,AggarwalP,GuptaE,etal.Polytetrafluoroethylene-CoveredStentGraftVersusBareStentinTransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt:SystematicReviewandMeta-Analysis.JLaparoendoscAdvSurgTechA..

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）常用于控制继发于门脉高压的难治性静脉曲张破裂出血。支架选择的不同，可影响TIPS治疗患者的结局。近日，TriantafyllouT通过Meta分析系统评价了TIPS中的聚四氟乙烯覆莫支架（CS）与裸支架（BS），相关研究发表在《JLaparoendoscAdvSurgTechA》杂志。

研究使用预先确定的关键词通过文献数据库系统检索了年1月至年4月间的文献。研究的结局指标包括：（1）1年的原发性通畅率（PP）（定义为1年内无分流不全）;（2）再出血（RE）;（3）新发的肝性脑病（HE）（术后新发或恶化的肝性脑病）；（4）1年生存率（SU）。计算每个结果变量的优势比（OR），研究间的异质性通过I2统计和χ2Q检验进行评估。评价共纳入14项研究（4项RCT研究，2项前瞻性非随机对照，8项回顾性研究），总计例患者（BS组例、CS组例），3/4的测量结果显示采用CS有更好的结局。PP汇总了13项研究，优势比（OR）=4.75（95％置信区间[CI]=3.32-6.79;P0.;I2=44％），CS优势更明显。RE汇总了6项研究，OR=0.37（95％CI=0.24-0.56;P0.;I2=0％）CS优势更明显。SU来自11项研究，OR=1.85（95％CI=1.44-2.38;P0.;I2=0％）CS优势更明显。在RCTs的亚组分析中，三个结果变量倾向于具有最小异质性的CS[PP：OR=4.18（95％CI=2.66-6.55;P0.;I2=0％）。RE：OR=0.43（95％CI=0.25-0.72;P.;I2=0％）。SU：OR=1.85（95％CI=1.44-2.38，P0.;I2=0％）]。HE显示两个支架在整体和亚组分析上没有差异。总体而言：OR=0.86（95％CI=0.68-1.08;P=0.19;I2=4％）。只有RCT中OR=0.91（95％CI=0.63-1.32，P=0.63;I2=0％）。因此，在接受TIPS手术的患者中，采用CS支架的患者原发性通畅率和生存率更高，且再出血发生率低于BS组，两组间在新发肝性脑病方面无明显差异。

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简评

李雷

医院介入医学科

本系统评价对年1月至年4月的包括中国研究的篇文章进行了分析，最终对14篇文章共位患者（其中位裸支架TIPS，位覆膜支架TIPS）进行了Meta分析。结果显示：覆膜支架TIPS组相较于裸支架TIPS组一年通畅率高、再出血率低、生存更好，新发或加重肝性脑病发病率两组无差异。在比较一年通畅率的过程中，13个研究中支架的通畅率差异较大，是由于使用的支架类型各不相同所致。文中裸支架TIPS用的是编织支架Wallstent，激光雕刻支架（Memotherm、Luminex、Sinus、PalmazGenesis、Smart、Zilver和Protege）；覆膜支架TIPS使用一个支架（Viatorr或Fluency）或使用组合支架（裸支架组合Fluency）。不同支架的门静脉内支架孔隙率及支架柔软程度都对支架功能产生影响。

TIPS术后肝性脑病发生率为28%，覆膜支架通畅率高但肝性脑病发生率并不比裸支架TIPS高。原因是由于使用了多种支架，各种支架的性能差异导致肝性脑病发生率差异不明显。男性、高龄、肌酐升高、低钠血症、低蛋白血症与TIPS术后肝性脑病发病有关。四篇文章中对Viatorr支架与裸支架做了比较，其中3篇Viatorr支架优势显著。Viatorr支架是TIPS专用支架，需要更多的大样本随机对照试验去精确的、独立的评估Viatorr在TIPS临床应用中的优势。另外，内镜兼具诊断和治疗功能，但内镜无法获得门静脉压力，无法预知患者短期是否会再出血，或者哪些患者最终需要做TIPS术。如果患者在内镜治疗前就进行门静脉压力测量，对门静脉压力非常高的患者可考虑直接行TIPS，不必等到两次内镜治疗后再出血再行TIPS，这可能会为更多门脉高压患者带来临床获益。

7

特发性门静脉高压和肝外门静脉阻塞

KhannaR,SarinSK.Idiopathicportalhypertensionandextrahepaticportalvenousobstruction.HepatolInt..

特发性门静脉高压症（IPH）和肝外门静脉阻塞（EHPVO）是非肝硬化血管性门静脉高压症（PHT）的重要原因，静脉曲张破裂出血和脾肿大是最常见的临床表现。来自印度的KhannaR等在近日的《HepatolInt》杂志上发表了该疾病的相关综述。

IPH和EHPVO均具有正常肝静脉压力梯度，中重度脾大，肝功能代偿良好的临床表现。其中IPH是窦前性的，而EHPVO则是肝前性的。感染、自身免疫、药物、免疫缺陷和血栓形成状态可能是IPH的潜在病因。然而对于EHPVO，门静脉周围的血栓性疾病和局部因素则是导致其发病的常见因素。

此类疾病的诊断通常是临床性的，并可通过简单的放射学检查进一步支持诊断。病史常伴有静脉曲张出血和与脾肿大相关的临床表现。生长停滞、门脉胆管病变和轻微肝性脑病是EHPVO的常见合并问题。通常定期内镜监测下患者长期生存状况良好，然而，在患有这两种疾病的少数患者中，可见实质性失代偿疾病的发生。手术分流可恢复继发于PHT的并发症，当前Meso-Rex分流术已成为EHPVO儿童的标准手术。

该综述对这两种肝脏疾病进行了详细总结，但目前仍需要进一步的研究去了解此类疾病的发病机制和自然病史。

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简评

祁小龙

南方医科大学肝脏血流动力学实验室

特发性门脉高压（IPH）的报道尽管多见于发展中国家的低社会经济阶层，但实际广泛分布于世界各地，且存在较大的异质性。在印度半岛，青年男性多被报道；相反，来自日本和西方的数据则显示五十岁左右的女性占主导。近年来，IPH的发生比例不断增加（多见于儿童），仅次于HIV感染。因此，IPH的流行病学变化会依赖卫生状况的改善、脐败血症和腹泻发作流行率的降低，及艾滋病患者寿命的延长。

本综述从流行病学、病理生理机制、动物模型、临床症状和诊断、干预措施及监控策略全面总结了IPH和肝外门静脉阻塞（EHPVO）这两类常见的非肝硬化性门脉高压的血管性疾病。特别强调了与肝硬化门脉高压的不同之处，如IPH和EHPVO的血流阻力发生分别在窦前性和肝前性，因此肝静脉压力梯度正常或轻度升高，但是门静脉压力梯度显著升高。

8

肾素-血管紧张素系统在肝纤维化和门脉高压中的作用

ShimKY,EomYW,KimMY,etal.Roleoftherenin-angiotensinsysteminhepaticfibrosisandportalhypertension.KoreanJInternMed..

肾素-血管紧张素系统（RAS）是肝硬化和门脉高压的重要调节因素。来自韩国的研究者近日发表了关于RAS在肝纤维化和门静脉高压中的作用，以及基于使用RAS拮抗剂治疗门静脉高压症的相关综述。

随着肝纤维化进展，RAS的组成成分血管紧张素（Ang）II，Ang（1-7），血管紧张素转换酶（ACE）和AngII1型受体（AT1R）的水平不断增加。AngII作为主要效应物通过经典RAS途径中的ACE/AngII/AT1R轴调节各种疾病（包括肝硬化）中的血管收缩、钠平衡、纤维化、细胞增殖和炎症。ACE2/Ang（1-7）/Mas受体和ACE2/Ang（1-9）/AT2R轴起到拮抗RAS经典轴的作用，发挥促进血管舒张、抗生长、促凋亡和抗炎作用，从而抵消经典RAS轴对降低肝纤维化和门静脉高压的作用。

目前临床已经应用RAS拮抗剂例如ACE抑制剂，Ang受体阻断剂和醛固酮拮抗剂治疗门静脉高血压症患者，并显示出极具前景的血液动力学结果。

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简评

毛小荣

医院感染科

韩国延世大学KwangYongShim等教授对肝硬化和门静脉高压中肾素-血管紧张素系统（RAS）的作用进行了阐述，文章指出RAS是肝硬化和门静脉高压的重要调节因子。随着肝纤维化的进展，血管紧张素II调节血管收缩，水钠平衡，细胞增殖和炎症等病理机制。门静脉高压患者接受RAS拮抗剂治疗，例如ACE抑制剂能够收到理想的治疗效果。本篇文章对肝纤维化及门脉高压中的RAS的作用机制及其相关治疗药物最新进展做了评论，对RAS系统中的经典通路和替代通路做了详细的阐述。然后分析了肝纤维化中RAS系统研究进展，提出了一些最近基础研究的成果，如肝纤维化动物模型中，ACE2能够加重肝纤维化，其活性降低后能够明显缓解肝纤维化进展。在门脉高压的治疗中，文章着重分析了RAS拮抗剂作用机理及治疗潜能，提出尽管目前临床常用的非选择性β受体阻滞剂能够降低门脉高压，降低出血和再出血的风险，但是仍然存在在部分患者中不耐受的问题。最近新的研究证据提示卡托普利、氯沙坦和厄贝沙坦能够获得较好的血液动力学结果。部分药物目前已经进入临床研究阶段，如坎地沙坦能够使患者获得显着的组织学改善和肝纤维化评分降低。文章最后指出，RAS拮抗剂治疗门静脉高压症能够使患者血流动力学结果显著改善，目前研究证据表明经典的RAS途径拮抗剂和替代途径激动剂是肝纤维化及门脉高压关键的药理学分子，可能为慢性肝病和门静脉高压提供更好的治疗及预防策略。

转自：CHESS门脉高压

END

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