作者：广医院消化内科黄健黄群夏韶华

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大肠癌是常见的恶性肿瘤之一，典型的症状为排血便、大便性状改变，但右半结肠癌症状不典型在发病早期容易误诊而延误病情，导致生存率下降。肝曲结肠癌侵犯十二指肠并形成内瘘临床少见，而且在手术前难以确诊。

病例资料：

患者，男，43岁。因“反复腹痛8个月，加重3d”于年5月16日入院。患者8个月前出现右侧脐周阵发性隐痛，每次疼痛持续1～2min可缓解。??行胃镜检查示：??十二指肠球部溃疡（S2），慢性浅表性胃炎，胆汁反流，此后一直服用中药治疗，但腹痛症状一直未缓解，伴食欲下降。

既往曾因“胆囊结石”2次行手术治疗。其父亲患“胃癌”，哥哥患“结肠癌”。

查体：贫血貌，腹平，剑突下见一长约4cm手术疤痕，腹软，全腹部未扪及包块，上腹部压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

辅助检查：血常规HGB57g/L，肝功能：ALB31.9g/L，血淸肿瘤标志物及肾功能、凝血功能均正常。

胸片：双肺、心膈未见异常，脊椎右侧弯。

胃镜示：十二指肠降段肿物（腺癌），肿物中央见一凹陷，有黄色混浊物流出，考虑十二指肠形成内瘘与结肠相通（见图1）。

????图1胃镜示：十二指肠降段肿物，伴大便流出??

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结肠镜示：结肠肝曲肿物（腺癌）。

腹部CT示：十二指肠降段巨大肿块并侵犯浆膜层和结肠肝曲，肿块性质考虑小肠间质瘤可能性大，建议进一步检查，合并胆总管下端梗阻，胆总管，肝内胆管扩张。

PET/CT结果示：结肠肝曲条块状高代谢灶，考虑为恶性肿瘤，病灶周围数个稍增大淋巴结，不排除淋巴结转移灶可能；十二指肠降段局部肠壁增厚，不排除肿瘤侵犯可能。

经过积极输血及营养支持治疗后行右半结肠切除+胰十二指肠切除术，术中肝曲结肠见一7.0cm×5.0cm×4.0cm的环状生长肿物，质脆、硬，表面不光滑，边界不清，与十二指肠降段形成紧密黏连，侵犯十二指肠降段全层，在近十二指肠乳头旁约1.0cm处形成内瘘，瘘口周围十二指肠壁局部增厚变硬，压迫胆总管下段，胆总管中上段明显扩张，最宽直径约3.0cm。腹主动脉旁可见数枚肿大淋巴结。

术后患者恢复良好出院。

讨论：

右半结肠癌侵犯十二指肠者，多见肝曲结肠癌，受侵犯的十二指肠部位主要在降部及水平起始部。多数以肠梗阻的临床表现而就诊。

本例患者病程长达半年，症状以上消化道症状为主，缺乏典型症状，故未引起患者重视，不能及时就医诊治。此外本例患者肠梗阻症状不明显，考虑肿瘤侵犯十二指肠形成肠瘘后，部分粪便从十二指肠流出，随后进入小肠再次排入大肠，形成结肠-十二指肠一个内循环，从而使病情更隐匿难以发现。再次患者曾因“胆囊结石”2次行手术治疗，部分肠腔处于粘连状态，从而使肝曲结肠癌更容易向十二指肠侵犯。

对于症状隐匿的结肠癌我们需要注意：（1）加强学习，提髙对结肠癌的认识。详细询问病史及査体，掌握第一手临床资料，特别是对诊断有决定意义的症状不能忽视。（2）根据临床症状选择最能快速明确原因的检查，如消化内镜、腹部CT等。（3）对有肿瘤家族史及高龄患者，有反复迁延不愈的消化道症状者应行常规肠镜或结肠气钡造影检查，排除结肠癌。

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