1.手术治疗的适应证为：

大出血+急穿孔+幽门梗阻（绝对的手术适应症）+顽固性溃疡（经正规内科治疗无效）+癌变+复发

对十二指肠溃疡手术方法主要有胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术。也可以采用迷走神经干切断术加幽门成形或迷走神经干切断术加胃窦切除术。

2.胃大部切除术能够治愈溃疡的原因是（考过一次）

胃大部切除术的范围：胃远端的2/?/4

①切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；

②切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少；

③切除了溃疡好发部位；

④切除了溃疡本身。

.胃溃疡的外科治疗手术适应症：

①包括抗HP措施在内的严格内科治疗8?12周，溃疡不愈合或短期内复发者；

②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；

③溃疡巨大（直径2.5cm）或高位溃疡；

④胃十二指肠复合性溃疡；

⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。

4.主要手术目的，方法和并发症

（1）手术目的:治愈溃疡，消灭症状，防止复发。

（2）主要手术方法：胃大部切除术：

①胃溃疡首选胃十二指肠吻合术（毕I式）

②十二指肠溃疡首选胃空肠吻合术（毕II式）

Bi1lrothI（）

BillrothII（）

方式

胃切除后，残胃与十二指肠直接吻合

胃切除后，十二指肠残端封闭，残胃与空肠上段作吻合

优点

①残端与胃吻合，仅一个吻合口，手术简单

②胃肠道接近于正常解剖生理

③术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症少

①残端与空肠上段吻合

②切除足够胃体而不至于吻合口张力过大

③术后溃疡复发率低

缺点

①球部炎性水肿较重、疤痕粘连时不能采用

②为避免张力过大切胃较大导致复发

③对胃酸高的十二指肠溃疡不实用

①操作复杂

②这种吻合方式改变了正常解剖生理关系

③术后并发症和后遗症较多

适宜

胃溃疡

胃溃疡+十二指肠溃疡（尤其是十二指肠溃疡）

①毕I式和毕II式的主要区别是：胃肠吻合口的部位不同；

②II式为胃切除后胃与空肠上段吻合，所以II比I要复杂，I适用于胃溃疡，II适用于胃溃疡和十二指肠溃疡的治疗；

③II改变了正常的生理解剖，所以并发症多（II可以认为只有这一个缺点）；

④毕II式复发率低----是因为毕II式切除的多。

⑤胃溃疡只有一种手术方式就是毕I式，而十二指肠溃疡有两种是毕II式和胃迷走神经切断术。

⑥胃窦部溃疡的最佳手术方式是胃大部切除胃十二指肠吻合术。

（）胃大部切除术后并发症

a)术后胃出血：主要为吻合口出血

术后24小时内→术中止血不彻底；

术后4?6天→吻合口黏膜坏死脱落：

术后10?20天→吻合线处感染，腐蚀血管所致。

b)十二指肠残端破裂

①十二指肠残端破裂有残留的溃疡未切净

②胃空肠吻合口输入端梗阻使十二指肠内压力过高

c)胃肠吻合口破裂或瘘

此为早期的并发症。术后出血也属早期并发症。

消化性溃疡患者出现腹膜炎----穿孔。如果是术后就是瘘。

多发生在术后5?7天，当一个消化性溃疡术后出现急性腹膜炎，腹膜刺激征时就要想到是胃肠吻合口破裂或瘘，需要立即手术修补；外瘘形成应引流，胃肠减压，心要时手术。

d)术后梗阻：

梗阻部位

呕吐物性质

治疗方案

吻合口梗阻

含食物，不含胆汁

保守治疗无效时手术治疗

输出襻梗阻

含食物及胆汁

保守治疗无效时手术治疗

急性完全性输入襻梗阻

不含胆汁

立即手术治疗

急性不全性输入襻梗阻

大量胆汁，几乎不含食物

保守治疗无效时手术治疗

记忆技巧

完全、吻合口梗阻无胆汁。不全梗阻全胆汁，输出梗阻混胆汁。

e)倾倒综合征：术后1?2年，属于晚期并发症。

①早期（0分钟内）根本原因：高渗性的一过性血容量不足，表现为头昏、眩晕，面色苍白，心悸，恶心呕吐，乏力出汗，腹泻（典型，直接诊断此并发症）等。

②晚期（餐后2~4小时）是胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖。2年以上治疗未改善，应手术治疗。也叫低血糖综合症。根本原因：反应性低血糖。主要发生在毕II式术后。

f)碱性反流性胃炎

①碱性反流性胃炎：属于晚期并发症。多发于术后数月至数年（西综考点），毕II式手术后常见。胆汁胰液进入残胃所致。

②碱性反流性胃炎表现：剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效；胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧；体重下降（三联征）

记忆技巧1：

痛、吐、轻。

记忆技巧2：

痛吐销售。（消瘦）

低胃酸或缺酸因此常规使用抑酸剂无效。严禁抑酸治疗，加重了病情，酸少了，碱更多

外科学讲到的呕吐后腹痛不减轻的疾病（常在病例型的试题中考查）。

①碱性反流性食管炎②胰腺炎大家要掌握，对做病例题有用。

g)吻合口溃疡：术后2年内发病。

h)残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后20~25年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。

记忆技巧

5（至少5年后）25（多发生在术后20?25年）

xiìzhīgē

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开始做题

咱们优秀

习题

1.关于胃十二指肠溃疡病手术治疗的叙述中，下列哪些是正确的？（）

A胃大部切除术是切除胃远侧的2／－／4

B毕Ⅱ式胃大部切除术易使吻合口张力增加，术后溃疡复发率高

C毕Ⅰ式胃大部切除术一般适用于十二指肠溃疡

D高选择性胃迷走神经切断术不需附加引流手术

正确答案：A,D

试题解析

传统的胃大部切除术的范围是切除胃远侧2/～/4。包括胃体大部，整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部，毕Ⅱ式胃大部切除术的优点之一就是能切除足够的胃而不致吻合口张力过大，且术后溃疡复发率较低。毕Ⅰ式胃大部切除术多用于治疗胃溃疡，而不是十二指肠溃疡。高选择性胃迷走神经切断术只切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留了胃窦部的迷走神经，所以术后不会引起胃滞留，不需附加引流术。

2.下述应激性溃疡的名称中哪个与烧伤有关？（）

A急性消化性溃疡

B糜烂性胃炎

C出血性胃炎

DCurling溃疡

ECushing溃疡

正确答案：D

试题解析

应激性溃疡是指位于胃十二指肠的急性表浅性黏膜糜烂和溃疡。好发于严重创伤（烧伤、脑外伤）后，全身化脓性感染、休克等重症时，它有着各种不同的名称，为更明确并以示与其他病因区别，专将继发于烧伤的应激性溃疡称为Curling溃疡。

A右上腹突发剧痛、局部有腹膜刺激征

B上腹饱胀、呕吐食物和胆汁

C上腹部突发剧痛、频繁呕吐、不含胆汁

D进食后心悸、出汗、恶心、腹泻

E剑突下持续烧灼痛，进食后加重，抗酸剂无效

.胃大部切除术后，输出段梗阻可有（）

4.胃大部切除术后，碱性反流性胃炎可（）

正确答案：B

正确答案：E

试题解析

由于各种胃大部切除术的术式不同，带来的解剖、生理和消化功能的改变，以及手术操作不当可引起不同的术后并发症。术后梗阻因发生的部位不同，临床表现也不同。当输出段梗阻时，胃内容物不能排出，食物下不去，胆汁反流入胃，不仅产生上腹的饱胀感，还可将食物和胆汁吐出，与B项所述症状相符。病人行胃大部切除术后如经常剑突下持续烧灼痛，进食后加重，服用抗酸剂无效，不支持复发的溃疡，是因胆汁反流入胃引起碱性反流性胃炎所致，有时还可伴有呕吐胆汁样物及体重减轻。

5.下列哪项不是高选择性迷走神经切断术的优点？（）

A不需附加引流手术

B消除神经性胃酸分泌，不引起胃滞留

C保留了幽门括约肌功能

D保留了正常的胃容积

E手术效果稳定，术后无溃疡复发率

正确答案：E

试题解析

高选择性胃迷走神经切断术仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。该手术的优点在于，在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引起胃滞留，不需要附加引流手术；保留了幽门括约肌的功能和胃的正常容积；手术比胃大部切除术简单、安全。但由于解剖变异，神经切断不易保证完全，神经再生问题也没有解决，仍有一定的溃疡复发率。所以E项不是该手术的优点。

6.哪项是毕Ⅰ式胃大部切除术的优点？（）

A适用于各种情况的胃十二指肠溃疡

B吻合口张力较小

C即使十二指肠溃疡未能切除，术后也能愈合

D术后胃肠道功能紊乱较少

E术后溃疡复发率较低

正确答案：D

试题解析

毕I式胃大部切除术的原则是：胃大部切除后，将残留的胃直接和十二指肠吻合。它的优点是手术操作较简单，吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态。所以，术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症较少。而缺点是十二指肠溃疡伴有炎症、瘢痕或粘连时，切除及吻合有一定困难。吻合口的张力较毕Ⅱ式大，若为避免吻合口张力大、切除胃的范围不够时就容易引起溃疡复发。若溃疡未能切除，术后仍有食物通过，则不易愈合。所以毕Ⅰ式胃大部切除多用于治疗胃溃疡。

7.胃大部切除术后碱性反流性胃炎的典型临床表现是（）

A剑突下持续烧灼痛，进食后加重，抗酸剂无效

B胆汁性呕吐，呕吐后疼痛依旧

C脂肪泻

D体重减轻

正确答案：A,B,D

试题解析

胃毕Ⅱ式手术后较远期可发生碱性反流性胃炎，主要症状是上腹或胸骨后持续烧灼痛，进食后加重，抗酸剂治疗无效；呕吐物含胆汁、吐后腹痛不减轻；体重减轻或贫血等。

A.Cushing溃疡

B.十二指肠溃疡

C.Curling溃疡

D.复发性溃疡

E.吻合口溃疡

8.大面积烧伤后，突然出现上消化道出血或急腹痛和腹膜炎症状，可能是并发了（）

9.胃大部切除术后，经常上腹痛、黑便，药物治疗无效，可能是并发了（）

正确答案：C

正确答案：E

试题解析

中度、重度烧伤，可继发胃、十二指肠的急性炎症，发生应激性溃疡，又称Curling溃疡。胃大部切除术后又出现溃疡病症状多为吻合口又发生溃疡，用胃镜确定诊断。

10.下列关于胃溃疡的叙述，正确的是（）

A95%的胃溃疡位于胃小弯

BII型胃溃疡癌变的可能性最大

C胃溃疡病人不易引起胆汁反流

D胃溃疡的幽门螺杆菌检出率不到50%

E伴胃炎者少，抗酸药物治疗效果好

正确答案：A

试题解析

95%的胃溃疡位于胃小弯。根据部位胃溃疡分为四型。Ⅱ型胃溃疡紧靠幽门，常合并十二指肠溃疡，胃酸分泌多，癌变可能性很小。本病病人的幽门括约肌张力较弱，容易引起胆汁反流，又多伴有胃炎，抗酸药物疗效不明显。胃溃疡的幽门螺杆菌检出率为70%。

11.男性，42岁，毕II式胃大部切除术后两年，上腹部有烧灼痛，抗酸剂治疗无效，有时呕吐，内含胆汁，吐后腹痛无缓解，体重减轻，胃镜下黏膜充血、水肿、易出血。最可能的诊断是（）

A输入段综合征

B输出段综合征

C碱性反流性胃炎

D吻合口梗阻

E吻合口溃疡

正确答案：C

试题解析

本病例为毕Ⅱ式胃大部切除术后发生的并发症。表现的特点是上腹烧灼痛、呕吐胆汁和体重减轻的碱性反流性胃炎三联症。其原因是该式手术后胆汁、胰液可进入残胃，胆盐、卵磷脂破坏胃黏膜屏障，H+逆向转移，促使组胺释放引起黏膜充血、水肿、糜烂和出血等改变，引发了上述症状。故答案应选C。其他选项的并发症表现特点与本病例不相符。

12.应激性溃疡的发病部位主要有（）

A胃底

B胃体

C幽门部

D胃窦部

正确答案：A,B

试题解析

应激性溃疡的发病主要与胃肠黏膜缺血和胃酸存在有关。任何对机体的严重打击，都可能造成胃黏膜屏障的损害，该变化胃底部比胃窦部更明显，所以应激性溃疡更多发生在胃底和胃体。

1.对顽固的胃溃疡病首选的手术方式是（）

A胃大部切除术

B迷走神经干切断术

C选择性迷走神经切断术

D高选择性迷走神经切断术

oh，no！回答错误！本题难度：

正确答案：A

试题解析

治疗胃十二指肠溃疡病最常用的手术是胃大部切除术和迷走神经切断术。胃大部切除术，在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选的术式，其原理是：①切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；②切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；③切除溃疡本身及其好发部位。顽固的胃溃疡病首选的术式应该是胃大部切除术。胃迷走神经切断术适用于治疗十二指肠溃疡，是通过阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌；消除迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌。其中高选择性迷走神经切断术是较为理想的手术。

14.患者，男，5岁。6天前因溃疡病出血行毕Ⅱ式胃大部切除术，2天来上腹胀满，进食后半小时尤甚，常恶心、呕吐，吐出胆汁样液体，量较多，不含食物，呕吐后症状缓解。查体：轻度脱水，上腹略饱满，轻度压痛。最可能的诊断是（）

A吻合口梗阻

B输入襻梗阻

C输出襻梗阻

D倾倒综合征

正确答案：B

试题解析

毕Ⅱ式胃大部切除术后6天，上腹胀满，进食半小时后尤甚，常恶心、呕吐，吐出多量胆汁样液体，不含食物，表明所进食物能通过吻合口和输出肠袢，不是吻合口和输出肠袢梗阻。最可能的诊断是输入袢梗阻，为慢性不全性输入袢梗阻。消化液潴积在输入袢内引起上腹胀满感，进食后消化液分泌增加，症状加重，输入袢内压力增加，达一定程度后刺激肠管使其剧烈收缩，超过梗阻力，将胆汁等消化液排入胃内引起呕吐，吐出后症状缓解。

15.下列关于胃十二指肠病手术治疗叙述正确的是：（）

A胃II、III型胃溃疡行胃大部切除的范围应不少于胃的60%

B胃肠吻合口以5-6cm为宜

C毕Ⅱ手术溃疡复发率高

D选择性迷走神经切断术不需要做胃引流手术

正确答案：A

试题解析

胃、十二指肠溃疡病手术治疗的目的是永久性地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。最常用的手术方式是胃大部切除术和迷走神经切断术。胃大部切除术是切除胃远侧2/～/4，包括胃体远侧、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。一般说来高泌酸的十二指肠溃疡和Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡切除范围应不少于胃的60%，低泌酸型的Ⅰ型胃溃疡则可略小，50%左右。胃切除后胃肠道的重建胃肠吻合口的大小以～4cm（两横指）为宜，过大易引起术后倾倒综合征，过小可增加胃排空障碍。毕Ⅱ式胃大部切除术胃切除较多，术后溃疡复发率低。选择性迷走神经切断术又称全胃迷走神经切断术，在迷走神经左干分出肝支、右干分出腹腔支后切断迷走神经，切断了到胃的全部迷走神经支配，术后胃酸分泌减少，但胃蠕动减退，仍需同时加做幽门成形术、胃空肠吻合术等胃引流手术。

16.男性，57岁，胃窦部溃疡直径1.5cm，内科治疗8周无效，应采取的手术方式是（）

A毕I式胃大部切除术

B毕Ⅱ式胃大部切除术

C选择性迷走神经切断术

D高选择性迷走神经切断术

正确答案：A

试题解析

治疗胃十二指肠溃疡病最常用的手术方式是胃大部切除术和迷走神经切断术两种。胃大部切除术包括胃大部切除和胃肠道重建两部分。胃大部切除的范围是胃远侧2/～/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。根据胃大部切除后胃肠道重建方式又可分为：①毕(Billroth)Ⅰ式胃大部切除术，将残胃与十二指肠吻合，优点是吻合后胃肠道接近正常解剖生理状态，术后因胃肠功能紊乱引起的并发症较少，但十二指肠溃疡较大、炎症水肿较重、瘢痕粘连较多时，吻合张力大，比较困难；②毕(Billroth)Ⅱ式胃大部切除术，切除远侧胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合；③胃空肠Roux-on-Y吻合。此患者为胃窦部溃疡，应采取毕Ⅰ式胃大部切除术。迷走神经切断术用于治疗十二指肠溃疡，在国外应用广泛。

17.胃大部切除术后，碱性反流性胃炎通常发生的时间是：（）

A6个月内

B1至2年

C至4年

D5年以上

正确答案：B

试题解析

碱性反流性胃炎通常发生于胃大部切除术后1～2年。由于幽门切除后，碱性胆汁、胰液、肠液持续反流入胃，破坏胃黏膜屏障，使胃黏膜水肿、充血、糜烂而发生炎症。

18.女性，55岁。10天前行胃癌根治术，术后天拔出胃管开始进流食。天来进食后半小时出现右上腹胀痛，伴呕吐，吐出物为大量胆汁，吐后症状缓解。此患者最可能的诊断是（）

A急性输入袢梗阻

B慢性输入袢梗阻

C输出袢梗阻

D吻合口梗阻

正确答案：B

试题解析

中年女性患者，胃癌根治术后10天，已进流食7天。近天来出现餐后半小时右上腹胀痛，伴大量呕吐，吐出物为大量胆汁，不含食物，吐后症状缓解，符合慢性不全性输入袢梗阻。产生原因是输入袢过长、扭曲或受牵拉，在吻合口处呈锐角影响到肠道排空。消化液潴积在输入袢内，进食时消化液分泌增加，输入袢内压力突增，出现胀痛或绞痛，并刺激肠管剧烈收缩引发呕吐，将输入袢内潴留的含大量胆汁的消化液吐出，症状缓解消失。急性输入袢梗阻临床表现为上腹剧烈疼痛、呕吐，吐出物量少，上腹部有压痛，有时可及包块。输入袢梗阻属闭袢性肠梗阻，易发生炀绞窄。输出袢梗阻临床表现为上腹部饱胀，呕吐物为含胆汁的胃内容物。

19.应用高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡病，手术时注意保留（）

A迷走神经的前后干

B肝支

C腹腔支

D分布到胃窦的“鸦爪”支

正确答案：A,B,C,D

试题解析

高选择性迷走神经切断术又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术，切断了支配胃近端、胃底、胃体壁细胞的迷走神经，消除了胃酸分泌，保留支配胃窦部与远端肠道的迷走神经。由于保留了幽门括约肌功能，不需辅加引流术，减少了发生碱性胆汁反流机会，而且保留了正常胃容量，是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术。此手术切断了迷走神经前、后支分布至胃底、体的分支，为确保迷走神经切断的彻底性，切断了迷走神经后干于较高处分出的胃支。保留了迷走神经前后干、肝支、腹腔支和分布到胃窦的鸦爪支。

20.胃十二指肠溃疡大出血合并下列何种情况不属必须积极进行手术治疗的范围？（）

A出血急剧，短期内出现休克

B不久前曾发生过类似的大出血

C伴有动脉硬化症的60岁以上老人

D正在进行胃十二指肠药物治疗的病人

E同时存在幽门括约肌反射性痉挛

正确答案：E

试题解析

本题主要目的是要求掌握胃十二指肠溃疡大出血的手术适应证。大出血指有明显的出血症状，如大量呕血或柏油便，血红蛋白值明显下降等。大多数病人经内科治疗可以止血，但如果出血急剧，短期内出现休克症状，说明出血来自较大的血管，难以自止；不久前曾发生过类似的大出血；病人年龄大，伴有动脉硬化；正在药物治疗中，病人仍发生大出血等，以上这些情况均表示溃疡的侵蚀性很大，又有不易自止的因素存在，就应积极争取早期手术。而合并幽门痉挛者，非瘢痕性幽门梗阻，不属必须积极手术治疗的范围，可继续观察。

21.十二指肠球部溃疡并幽门梗阻患者可选择的手术方式有（）

A胃大部切除术

B高选迷走神经切断术

C胃空肠吻合术

D迷走神经干切断术加胃窦部切除术

正确答案：A,D

试题解析

十二指肠溃疡合并瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。其目的一为消除病因，二为解除梗阻，所以术式以胃大部切除术为主，也可行迷走神经干切除术加胃窦部切除术。但如为老年病人，全身情况极差或合并其他严重内科疾病者，可行胃空肠吻合加迷走神经切除术治疗。单纯行胃空肠吻合术，虽能解除梗阻，但不能使胃酸分泌减少，不能消除病因。而高选迷走神经切断术只解决了病因，不能解除梗阻，均不够理想。所以本题选择A、D较恰当。

22.男性，62岁，胃溃疡多年，2个月来上腹痛发作频繁，无规律，食欲下降。该患者需要进行的检查有（）

A大便潜血检查

B胃酸测定

C胃镜检查并取活检

D腹部平片

正确答案：A,B,C

试题解析

本病例特点是男性62岁，有胃溃疡病史多年，近日加重，腹痛频繁、食欲下降等，应进一步排除溃疡恶变的可能，故可行胃镜检查并取活检、测胃酸、查大便隐血等协诊明确诊断。但腹部平片帮助不大。

2.并发大出血的胃十二指肠溃疡所在部位一般多见于：（）

A幽门或十二指肠球前壁

B胃小弯或十二指肠球后壁

C胃大弯或十二指肠外侧壁

D胃底部或十二指肠球后部

正确答案：B

试题解析

胃十二指肠溃疡大出血，是上消化道大出血最常见的原因，约占50%以上。溃疡基底的血管壁被侵蚀破裂而出血。大多数为动脉出血。引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁，侵蚀胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支引起大出血。胃溃疡大出血多数发生在胃小弯，系溃疡侵蚀胃左、右动脉及其分支所致。

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