胃是消化道最重要的器官之一，胃如果患了癌症，是不是患者就不方便吃饭了？患者的营养状况会出现哪些问题，要怎么吃才能对预后有帮助呢？

年CSCO大会胃癌继续教育专场，中医院丛明华博士，专门讲了讲胃癌患者的营养问题与对应措施——

（丛明华博士）

胃癌患者掉磅是世界性难题

年代的文献记录显示，所有癌症当中，胃癌患者是最容易体重下降的。据统计，当时胃癌患者体重下降率31%-87%。

（年的文献显示胃癌患者体重下降率最高）

比较遗憾的是，这是一个顽固性的问题，三十多年过去了，胃癌患者体重下降的占比依然不低。

根据中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会例肿瘤患者初步数据显示，中国肿瘤患者营养不良发生率57.6%，胃癌患者营养不良率高达80.8%，仅次于食管癌和胰腺癌。

造成这个现象的因素有以下5点——

1、疾病本身导致的厌食、抑郁相关性厌食使食物摄入减少；

2、机械性因素造成的摄入困难；

3、胃手术术后的消化道结构功能的改变；

4、化疗及放疗引起的吸收和消化障碍；

5、合并有分解代谢增加的因素，比如感染或手术治疗。

癌症患者营养不良有哪些坏处？

营养不良造成的预后问题有以下几种：

1、感染率增加；

2、术后并发症的风险增加；

3、降低治疗的耐受性/影响；

4、降低生活质量；

5、缩短生存。

（早期文献显示，体重降低的癌症患者相比无体重降低的癌症患者，其中位生存期有明显的下降。图中灰色柱状为无体重降低的数值，紫色柱状为体重降低数值。最右为两者胃癌的中位生存期对比，无体重降低的患者中位生存期更高。）

肿瘤患者营养不良的五阶梯治疗

（来源《中国肿瘤营养治疗指南》）

胃癌患者各时期各不同治疗方案的营养治疗选择——

局部进展期胃癌新辅助化（放）疗的营养治疗

1、如果患者能够进流食，没有完全梗阻，但摄入量不能满足目标需要：营养教育+口服营养素补充。

2、仍不能满足目标需要量：尽早置入空肠营养管性管饲营养。

3、如果患者不同意实施置管：补充性肠外营养或全肠外营养支持。

4、新辅助阶段是否能够行支架：需要更多证据。

胃癌围手术期营养治疗

1、术前营养：

6个月内体重丢失大于10%，SGA评定为C级，BMI小于18.5kg/㎡，ALB小于30g/L（无肝肾功能损害证据），符合其中之一，建议给于术前营养支持10~14天，再行手术治疗。

2、免疫营养：

建议给于含有免疫营养素（n-3脂肪酸、核苷酸、精氨酸）的肠内营养支持，以降低并发症发生风险。

3、术中留置空肠营养管：

其对于手术前有体重下降，或者预计术后10天内经口摄入量低于60%的患者。

4、围手术期时间快速康复外科理念：

主要是从代谢及营养的角度考虑，包括：避免术前长时间禁食；术后尽早恢复经口喂养；将营养治疗正和岛患者的整体管理中；血糖的有效管理；减少能加重应激所致分解代谢或胃肠道功能损伤的因素；早期活动。

术后辅助化（放）疗的营养治疗

1、患者胃肠道功能恢复：营养教育+口服营养素补充。

2、不能满足目标需要量60%超过10天：补充性肠外营养支持。

3、胃排空功能差（胃瘫）：空肠营养管+管饲。

不能手术的局部进展期胃癌及转移性胃癌姑息性化（放）疗的营养治疗

1、患者可以进流食：营养教育+口服营养补充。以维持理想体重并保持稳定，提高治疗耐受性。

2、不能满足患者目标需要量，并出现体重逐渐下降，或食后腹胀明显，伴有呕吐：空肠营养管置入，包括胃镜引导下经鼻空肠管置入，或经皮胃镜引导下空肠管置入（PEJ）。

3、如果患者空肠管不能够置入，或者患者拒绝管饲：内镜下记忆性支架置入+营养教育+服营养素补充。

无抗肿瘤治疗措施晚期胃癌的营养治疗

1、营养支持治疗方法包括：营养教育+口服营养素补充（推荐高能量、高蛋白、软烂细碎的食物，必要时可制作匀浆膳）。

2、不能满足目标需要量时：管饲营养，或记忆性支架置入。

3、如果患者不能通过肠内营养途径满足目标需要量时，或存在恶性肠梗阻，再次评估患者的预期生存期，如果超过3个月：肠外营养支持。

4、终末期胃癌的营养策略：综合考虑。

家居患者的营养策略

1、定期饮食教育。

2、胃医院门诊营养咨询，至少每半个月一次。

3、养成ONS习惯。

4、每周称量并记录体重一次。

能量如何量化？

能量的计算方法有以下三种：

1、间接测热法（代谢车）；

2、公式计算：HarrisBenedict、Mifflin-StJeor；

3、经验法则：25-30Kcal/Kg/d卧床，30-35Kcal/Kg/d离床活动。

影响能量给予的因素

1、体重：非肥胖患者实际体重，肥胖患者理想体重或校正体重；

2、对于长期饥饿及营养不良，从半量开始10-15Kcal/kg/d，逐步增加，以防再喂养综合征。

3、对于外科大手术术后，及急性重症应激状态，20-25Kcal/kg/d，允许性低热卡，待度过应激期，给予逐步增加能量供给。

蛋白质（氨基酸）的给予

肿瘤患者的氨基酸需要量推荐范围最少为1g/kg/d

已经伴有营养不足及恶液质：目标需要量为1.2-2g/kg/d

非常重要的营养教育

营养教育在营养治疗当中占有相当大的比重，营养教育的首要目标是让患者明白营养的重要性。其次，教导患者如何检测体重及营养状况。其三，教育患者如何科学饮食。最后，教育患者如何过渡、制作高能量、高蛋白、高纤维素、易消化的流食、半流食、软食、匀浆膳等。

（患者肿瘤营养教育的基本内容）

ONS改善预后

涉及患者的82项Meta分析表示，提高总能量及营养摄入量，维持或提高营养状况，可达到增加体重、降低并发症发生风险（RR0.86）、降低死亡风险（RR0.79）的效果。

3+3的简单模式

丛明华说，很多患者误解了营养治疗和营养剂的摄入方法，以为吃饭以后喝一点就行。甚至有些患者依从性比较低，只偶尔吃一下，就认为会有效。

实际上，营养治疗需要坚持，因此他认为，下面这种3+3的模式有助于提高患者依从性，达到预期的治疗效果。

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