本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第1期

随着腹腔镜技术的发展及腹腔镜器械的不断改进与更新，腹腔镜治疗早期胃癌及相对早期的进展期胃癌均能取得较好的近期疗效，且能达到与开腹手术相同的根治效果[1]。但至今腹腔镜下联合脏器切除的进展期胃癌根治术在世界范围内仍然未广泛展开。医院普通外科在大量开展腹腔镜辅助根治性D2全胃切除术的基础上，对腹腔镜辅助胃癌根治术联合脏器切除进行了初步探索。现回顾性分析年6月至年10月间接受腹腔镜辅助胃癌根治术联合脏器切除的11例患者临床资料。

一资料与方法

1．一般资料：

全组11例患者中，男性8例，女性3例，年龄46～75（平均60）岁，病程3~27个月。所有患者均经病史、体格检查，电子胃镜、超声胃镜及64排CT等检查明确诊断，无远隔器官转移及腹腔种植转移。术前检查血常规、白蛋白水平、凝血功能、心电图、心肺功能等，经手术医生及麻醉科医生评估，可耐受手术。所有病例均行全胃切除术，其中7例为腹腔镜辅助胃癌根治术联合胰体尾脾切除，另4例为腹腔镜辅助胃癌根治术联合脾切除。联合脏器切除的原因如下：5例贲门胃底癌中有3例癌肿直接侵犯胰体尾部，1例胰尾上部脾动脉周围有多枚肿大淋巴结且部分融合成团，侵犯脾动脉，另1例脾门有肿大淋巴结且融合，但未见肿瘤侵犯邻近脏器及脾动脉；5例中上部胃体癌中3例胰体尾及脾门淋巴结转移融合并侵犯脾门血管，另2例胰尾上部脾动脉周围有多枚肿大淋巴结且部分融合成团，侵犯脾动脉；1例胃窦癌直接侵犯胰体尾部及脾脏。

2．手术方法：

采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，分开两腿。采用五孔法，即于脐下缘放置10mmTrocar作为观察孔，左腋前线肋缘下放置12mmTrocar作为主操作孔，左锁骨中线平脐和右锁骨中线肋缘下，以及右腋前线肋缘下分别放置5mmTrocar作为辅操作孔。建立气腹，压力设定为12mmHg，置入30°腹腔镜进行初步探查，注意肝脏、腹腔及大网膜有无转移灶等；然后置入无损伤钳，进一步探查腹腔，注意腹膜、小肠系膜根部、横结肠系膜及盆腔等有无肿大淋巴结；最后探查胃，明确肿瘤位置、大小及是否侵及浆膜等。

腹腔镜辅助根治性D2全胃切除术参照年第3版日本胃癌治疗指南[2]进行，具体操作步骤如下：用超声刀沿横结肠边缘游离并暴露大网膜，于横结肠边缘用超声刀沿无血管区切断大网膜，向左至横结肠脾曲，向右至胃网膜右动脉根部，按照自下而上、先大弯后小弯的顺序逐步进行淋巴结清扫，即No.6、No.4d、No.14v（幽门下区）→No.7、No.9、No.11p（胰腺上方区）→No.8a、No.12a、No.5（胰腺上方区）→No.3、No.1（胃小弯区）→No.4sb（脾门区）→No.10、No.11d（脾门区）→No.2（贲门左区）。

腹腔镜下胰体尾脾切除术：本组病例中凡出现胃癌侵犯胰尾者，在将胃部癌肿与胰腺组织剥离后行胰体尾切除术，遵循肿瘤整块切除的原则，先结扎脾动脉，再由外侧向内侧游离脾及胰尾，具体步骤如下[3]：（1）切断脾动脉：自胰腺下缘进入胰前间隙，显露胰腺上缘的腹腔干及脾动脉，用血管夹夹闭脾动脉根部，阻断入脾血流，切断脾动脉；（2）游离脾脏：将结肠脾曲向下推开，暴露并切断脾结肠韧带，将脾向前内侧推拉，显露并切断脾肾韧带及脾膈韧带，使脾脏处于基本游离状态；（3）游离胰腺：沿胰尾下缘打开覆盖于胰腺表面的被膜，沿胰尾与左肾及肾上腺之间的间隙逐步分离，进入胰后间隙游离胰体尾后面，尽量保持肾前筋膜的完整性，避免损伤肾血管及肾上腺血管；（4）切除胰体尾及脾脏：游离过程中可见到位于胰体尾后方的脾静脉，予胰体尾部后方预切断线上置入内镜直线切割闭合器（要将脾静脉主干包含在内），闭合并切断胰腺；（5）标本取出与消化道重建：在剑突下正中线做一长约为6cm的纵行切口，放置切口保护器，并取出切除的标本；于腹腔内用管状吻合器行食管空肠Roux-en-Y吻合。吻合口旁常规放置引流管。腹腔镜下脾切除术操作基本同上述部分操作。

二结果

本组病例均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹病例，手术时间为（.1±41.3）min，术中出血为（.4±.2）ml，术后住院时间（13.3±2.6）d。术后病理分期均为T4b期，中、高分化腺癌4例，低分化腺癌3例，黏液腺癌3例，印戒细胞癌1例。本组11例患者的总淋巴结转移率为41.9%（90/），其中8例患者出现No.10淋巴结转移，转移率为10.2%（22/）；4例患者出现No.14v淋巴结转移，转移率为5.1%（11/）。本组5例（45.5%，5/11）出现术后并发症，其中肺部感染3例，均经抗感染等治疗后痊愈；胰漏2例，均经抑制胰液分泌及通畅引流等治疗后痊愈。术后无吻合口瘘及腹腔内出血病例，无死亡病例。术后随访5~17（中位10）月，未见肿瘤复发或转移。

三讨论

进展期胃癌联合脏器切除的手术指征以及手术后的近远期效果一直备受争议。胃癌手术治疗的R0切除是实施联合脏器切除的前提，也是胃癌预后的重要影响因素。若进展期胃癌肿瘤未侵犯脾门，脾门淋巴结肿大但未融合成团或侵犯脾血管，对于经验丰富的外科医生，保留脾脏、完成淋巴结清扫技术上是可行的。荷兰的多中心研究显示，联合脾脏与胰尾切除不仅增加并发症和死亡率，且增加术后复发率，故以淋巴结清扫为目的的联合脾脏切除难以提高长期生存率[4]。然而，T4b期患者手术治疗的R0切除还是有必要的。Mita等[5]研究显示，在T4b期胃癌患者中70.7％可获得根治性切除，术后并发症的发生率和死亡率分别是17.1％和4.9%，获得R0切除的患者预后明显优于R1和R2切除者。

对腹腔镜胃癌根治术联合脏器切除合适病例的选择很重要。我们认为，过于晚期的病例不适合行腹腔镜胃癌根治术联合脏器切除，包括：（1）胃癌对胰体尾浸润面积较大，超过6cm2，或浸润深度突破胰腺表面而侵入较深实质；（2）脾门淋巴结融合除了侵犯脾血管外，还影响脾脏整体游离；（3）出现肝脏转移，无论转移灶大小、个数及位置。此外，过于肥胖的病例，术中解剖层次不清楚，创面渗血较多，不利于手术操作及解剖结构的辨认，不适合实施腹腔镜下联合脏器切除；若患者全身营养状态差，术前有心肺并发症，不宜进行过长时间手术操作，也不能列为适应证。因此，在开展之初，应该选择偏瘦的病例，选择癌肿未直接侵犯胰腺、脾脏，仅仅是胰体尾及脾门淋巴结转移融合局部侵犯脾血管，但不影响脾脏整体游离的病例。在实施3例腹腔镜胃癌根治术联合胰体尾脾切除的经验基础上，不断总结、归纳正确解剖入路及正确的解剖间隙，可以实现操作技术上的跨越。

本手术以胰腺为中心解剖标志，对胰前间隙及胰后间隙的解剖是本手术的重要部分。入路为先结扎脾动脉，再依次游离并切断脾下极脾结肠韧带、脾后脾肾韧带和部分脾上极脾膈韧带，将脾脏完全游离，进而沿胰体尾下缘游离胰后间隙至胰腺上缘，最后切断胰腺。这种解剖入路层次较清楚，且有利于肿瘤的整块切除。值得一提的是，胰后间隙的后方隔着肾前筋膜与左肾上腺和左肾静脉相邻，前方有脾静脉，分离时应严格在此间隙内进行，切勿损伤该间隙的前方及后方的血管，若伤及血管，引起出血会使视野模糊，且难以止血，不得不中转开腹手术。近年来也有腹腔镜胃癌根治术联合横结肠切除的相关报道[6]。笔者认为，在掌握腹腔镜胃癌根治术联合胰体尾脾切除后可尝试开展腹腔镜胃癌根治术联合横结肠切除。

综上，在前期充分积累腹腔镜辅助根治性D2全胃切除术经验的基础上，选择合适的病例开展腹腔镜辅助胃癌根治术联合脏器切除是安全可行的，值得进一步研究。

参考文献（略）

（收稿日期：-03-21）

（本文编辑：汪挺）

治疗白癜风第一的医院
北京有哪些专科医院治疗白癜风


转载请注明:http://www.qojkg.com//mjccwh/1961.html