：陈淼陈梅先何伟周凯李启炯邱际亮廖亚帝李斌奎元云飞郑云

：郑云，Email:zhengyun

：作者单位：广州，医院肝胆科；南昌，医院外科

：陈淼，陈梅先，何伟，等．门静脉高压症对肝细胞癌切除术后并发症的影响[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，5(1)：32-37.

目的探讨门静脉高压症对肝细胞癌（肝癌）切除术后并发症发生的影响。方法回顾性分析年3月至年10医院行肝癌切除术的例患者临床资料。根据有否合并门静脉高压症，将患者分为门静脉高压症组和非门静脉高压症组。其中门静脉高压症组76例，男62例，女14例；平均年龄（49±11）岁。非门静脉高压症组76例，男66例，女10例；平均年龄（49±12）岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。入院后患者接受常规检查，观察两组患者术后并发症发生情况，分析影响患者术后并发症发生的独立危险因素。两组正态分布资料比较采用t检验，非正态分布资料比较采用Z检验，率的比较采用χ2检验。肝癌术后并发症发生的危险因

素分析采用Logistic多因素回归分析。结果门静脉高压症组患者术后并发症发生率为42%（32/76），其中肝功能相关并发症发生率为36%（27/76）；非门静脉高压症组为20%（15/76），其中肝功能相关并发症发生率为16%（12/76），差异有统计学意义（χ2=8.，7.；P0.05）。Ⅰ～Ⅱ级并发症在

门静脉高压症组占75%（24/32），在非门静脉高压症组占73%（11/15），差异无统计学意义（χ2=0.，P0.05）。门静脉高压症组患者术后90d死亡率为7%（5/76），非门静脉高压症组为3%（2/76），差异无统计学意义（χ2=0.，P0.05）。Logistic多因素回归分析显示，合并门静脉高压症（OR=3.，95%CI：1.～7.，P0.05）和肿瘤数量2个（OR=1.，95%CI：1.～3.，P0.05）是肝癌切除术后并发症发生的独立危险因素。合并门静脉高压症（OR=3.，95%CI：1.～7.，P0.05）、肿瘤数量2个（OR=1.，95%CI：1.～2.，P0.05）和术中输血量ml（OR=2.，95%CI：1.～6.，P0.05）是肝癌切除术后肝功能相关并发症发生的独立危险因素。结论门静脉高压症可增加肝癌切除术后并发症及肝功能相关并发症的发生率，且是两者发生的独立危险因素，但不增加术后并发症的严重程度和术后死亡率。

癌，肝细胞；高血压，门静脉；手术后并发症

肝细胞癌（肝癌）是世界上第五大常见的恶性肿瘤[1]。肝癌的治疗手段有多种，其中手术切除仍是最常见和最有效的治疗方法，而良好的肝功能是进行手术切除的必要条件之一。在中国80%～90%的肝癌患者合并肝硬化，而肝硬

化常导致门静脉高压症[2]。在美国超过60%的肝硬化患者合并门静脉高压症[3]。年欧洲肝脏病协会（EuropeanAssociationforStudyofLiver，EASL）的肝癌治疗指南首次指出合并门静脉高压症是肝癌患者接受手术切除治疗的禁忌证[4]。年EASL和欧洲癌症研究与治疗组织及年美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）的肝癌治疗指南都认为合并门静脉高压症的肝癌患者不适合手术治疗[5]。然而，这一指导意见并未得到广泛认可，门静脉高压症是否为肝癌切除术后并发症发生的主要危险因素目前仍存在争议[6]。因此，我们设计了本研究项目，旨在探讨门静脉高压症对肝癌切除术后并发症的影响。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析年3月至年10医院行肝癌切除术的例患者临床资料。入选标准：首次行肝切除术。排除标准：术前曾行放疗、化疗、免疫治疗；术前或术中行脾切除或脾栓塞治疗；肿瘤合并肝外转移，或门静脉、肝静脉主干癌栓；肝功能分级Child-Pugh分级C级,或合并大量腹腔积液；全身状况较差或恶病质；既往有肝性脑病、上消化道出血史；术前有严重的心、肺、脑血管疾病，或其他重要脏器严重功能障碍；血友病或有出血倾向。

根据有否合并门静脉高压症，将患者分为门静脉高压症组和非门静脉高压症组。其中门静脉高压症组76例，男62例，女14例；平均年龄（49±11）岁；肝功能分级Child-Pugh分级A级75例，B级1例；肿瘤直径2.4～8.8cm，中位直径5.0cm；肿瘤数量单个53例，2个9例，2个14例；切除肝段数1段43例，2段24例，2段9例。非门静脉高压症组76例，男66例，女10例；平均

年龄（49±12）岁；肝功能分级Child-Pugh分级A级74例，B级2例；肿瘤直径3.2～9.8cm，中位直径6.0cm；肿瘤数量单个51例，2个13例，2个12例；切除肝段数1段32例，2段25例，2段19例。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、研究方法

1.入院后患者接受常规检查，抽取静脉血检测血常规、生化、肝功能、凝血功能、AFP、病毒学标志物等，并行腹部彩色多普勒超声（彩超）、CT或

MRI检查，对患者进行术前肝功能Child-Pugh分级，所有肝癌均经病理学检查确诊。

2.门静脉高压症的诊断标准：（1）Plt×/L，或WBC4×/L，连续检测3次以上。（2）脾大，超声下测量脾脏厚度4.5cm，或CT下脾脏长径10.0cm。（3）超声下门静脉宽度14.0mm，或脾静脉宽度10.0mm。（4）影像学或胃镜下见食管胃底静脉曲张。符合2项及以上即可诊断。

3.观察指标：观察两组患者术后并发症发生情况。术后并发症分级按照Clavien-Dindo分级标准[7]分为5级，分级越高则并发症严重程度越高。肝功能相关并发症包括：反复腹腔积液、水肿，黄疸（TB51μmol/L），胆漏，止血及凝血功能异常（INR1.50）、需要输血治疗。

4.分析影响患者术后并发症发生的独立危险因素：将影响患者术后并发症发生的因素先行单因素分析，筛选阳性指标行多因素分析。

三、统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。两组患者ALB以表示，两组间比较采用t检验。肝功能、凝血功能、终末期肝病模型（MELD）评分、肿瘤直径采用M（QR）表示，比较采用Z检验。率的比较采用χ2检验。肝癌术后并发症发生的危险因素分析采用Logistic多因素回归分析。以P0.05

为差异有统计学意义。

结果

一、两组患者术后并发症发生情况

门静脉高压症组患者术后并发症发生率为42%（32/76），其中肝功能相关并发症发生率为36%（27/76）；非门静脉高压症组为20%（15/76），其中肝功能相关并发症发生率为16%（12/76）；两组术后并发症、肝功能相关并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=8.，7.；P0.05）。将术后并发症按照Clavien-Dindo分级分为5级，Ⅰ～Ⅱ级并发症在门静脉高压症组占75%（24/32），在非门静脉高压症组占73%（11/15），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.，P0.05）。门静脉高压症组患者术后90d死亡率为7%（5/76），非门静脉高压症组为3%（2/76），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.，

P0.05）。

二、肝癌切除术后患者并发症和肝功能相关并发症发生的危险因素分析

单因素分析显示，患者术后并发症发生与PT、INR、门静脉高压症、肿瘤数量、术中出血量有关（P0.05），术后肝功能相关并发症发生率与PT、活

化部分凝血活酶时间、INR、门静脉高压症、肿瘤数量、术中出血量、术中输血有关（P0.05；表1，2）。Logistic多因素回归分析显示，合并门静脉高压症（OR=3.，95%CI：1.～7.，P0.05）和肿瘤数量2个（OR=1.，95%CI：1.～3.，P0.05）是肝癌切除术后并发症发生的独立危险因素。合并门静脉高压症（OR=3.，95%CI：1.～7.，P0.05）、肿瘤数量2个（OR=1.，95%CI：1.～2.，P0.05）和术中输血ml（OR=2.，95%CI：1.～6.，P0.05）是肝癌切除术后肝功能相关并发症发生的独立危险因素。

讨论

年Bruix等[8]首次报道有关门静脉高压症对肝癌手术并发症的影响，该研究将静脉楔压作为门静脉高压的判断标准，指出肝静脉楔压10mmHg

（1mmHg=0.kPa）的肝癌患者接受肝切除治疗后有更高的肝衰竭风险（P0.05）。其后陆续有研究支持该结果，Stremitzer等[9]回顾性研究发现，肝静脉楔压5mmHg的患者有更高的肝硬化、术后肝功能不全和腹腔积液发生率（P0.05）。Boleslawski等[10]指出，肝静脉楔压是肝癌切除术后肝功能不全的独立预测因素之一，较高的肝静脉楔压与术后90d死亡率相关（P0.05）。因此，EASL肝癌治疗指南认为合并门静脉高压症是肝癌患者接受手术切除治疗的禁忌证。

然而，仍有不少研究认为这类患者可接受手术治疗。年Capussotti等[6]根据BCLC制定的门静脉高压症标准对名肝癌并肝硬化患者进行回顾性分析发现，虽然门静脉高压组患者术前肝功能较非门静脉高压组差，但在肝功能Child-Pugh分级A级的亚组患者，门静脉高压症并非影响肝癌患者术后并发症发生率和死亡率的因素，这部分肝功能尚好的患者仍可耐受肝切除术。这一观点也得到多个国际肝癌治疗中心的数据支持[11-12]。Santambrogio等[13]指出，尽管术后并发症在门静脉高压症组中发生率较高，但以轻度并发症为主，而且并未延长术后住院时间，该研究将并发症分级后统计发现Clavien-Dindo分级Ⅰ～Ⅱ级并发症在门静脉高压症组占89%，在非门静脉高压症组占82%，两组患者术后30、90d死亡率比较差异无统计学意义。在考虑合并门静脉高压症的肝癌患者术后并发症时，不应只看到并发症的发生率而忽视其严重程度，在大部分较轻的术后并发症能获得良好的治疗效果条件下，将合并门静脉高压症列为禁忌证无益于肝癌患者，因为患者会失去肝癌根治性切除机会。

近年来，随着外科技术及围手术期监护技术的提高，肝癌合并肝硬化患者肝癌切除术后的预后取得明显的改善[14-15]。本研究结果显示，与非门静脉高压症组相比，门静脉高压症组患者有较高的术后并发症、肝功能相关并发症发生率，但低于Capussotti等[6]的研究结果。将术后并发症根据Clavien-Dindo分级后进行分析，Ⅰ～Ⅱ级并发症在门静脉高压症组占75.0%，在非门静脉高压症组占73.3%，两组比较差异无统计学意义（P0.05），且低于Santambrogio等[13]的研究结果。两组术后90d内死亡率比较差异亦无统计学意义（P0.05）。据文献报道，合并门静脉高压症患者肝硬化组织中肝细胞抗损伤能力差[16]，这可能是导致术后并发症增加的原因。然而，据国外研究报道，肝功能Child-Pugh分级为A级的合并门静脉高压症的肝癌患者术后5年生存率可达56%，Child-Pugh分级B级患者可达41%，说明肝癌患者仍能从手术切除中获益[12]。此外，研究发现影响肝癌切除术后肝衰竭发生的危险因素包括术后残肝体积小、术中失血过多、输血过多等[17]。本研究结果显示，合并门静脉高压症和肿瘤数量2个是肝癌切除术后并发症发生的独立危险因素，合并门静脉高压症、肿瘤数量2个、术中输血ml是肝癌切除术后肝功能相关并发症发生的独立危险因素。这与Kooby等[18]的研究结果一致。术中输血可减弱自然杀伤细胞和T细胞的功能，造成机体免疫功能下降，进而导致术后并发症发生增多，可见控制术中出血量以减少术中输血在门静脉高压症患者中尤为重要。因此，合并门静脉高压症的肝癌切除应重视完善术前评估，尽量减少术中出血和输血，提高外科医师手术水平和经验积累，并提倡精准肝切除理念等，以降低术后并发症发生风险[19-20]。

综上所述，门静脉高压症可增加肝癌切除术后并发症及肝功能相关并发症的发生率，且是两者发生的独立危险因素，但不增加术后并发症的严重程度和术后死亡率。