肿瘤营养疗法是与手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的另外一种治疗方法，它贯穿于肿瘤治疗的全过程，融汇于其他治疗方法之中[1]。对于存在营养风险和营养不良的患者应及时计划和实施围手术期营养支持疗法，哪怕因此而延迟手术[2]。但不同严重程度的营养不良的肿瘤患者实施营养治疗的结局可能不同。今天，我们就来聊一聊如何实施围手术期肿瘤患者的营养治疗那些事儿。

哪些围手术期肿瘤患者需要接受营养治疗？

中度或重度营养不良的围手术期的肿瘤患者，需要接受营养治疗。

年，美国肠外肠内营养学会(ASPEN)推荐：①对于营养良好的手术肿瘤患者，不需要常规使用营养支持，无论肠外或肠内营养支持都没有显示出比标准口服进食更好的优越性；②对于中度或重度营养不良的手术患者：术前进行7～14天的营养支持是有益的，但需要评估营养支持与延迟手术之间的利弊；③对于营养不良与长期不能进食或营养吸收不够的患者：进行积极抗肿瘤治疗时，适宜给予营养支持[3]。

如何对不同阶段围手术期肿瘤患者进行营养治疗?

1、术前10-14天对中、重度营养不良肿瘤患者开展营养治疗。

对于存在高分值营养风险或中、重度营养不良的患者，可提供术前营养支持疗法，哪怕因此而不得不延迟手术时间。如对于具备以下情况的围手术期胃癌患者，应推迟手术而进行手术前肠内营养：

①6个月内体重丢失＞10％～15%；

②BMI＜18.5kg/m2；

③SGA评估C级；

④无肝肾功能障碍情况下，血浆白蛋白＜30g/L[4]。

对于无明显营养不良的患者，不推荐术前提供营养支持(尤其是肠外营养)。因此，在决定实施术前营养支持前必须权衡其利益和伴随营养支持疗法本身及延迟手术的潜在风险[5]。

通常，应根据病情制定和选择最适宜该患者的营养支持方案和方式，依次优先选择经口服肠内营养(oralenteralnutrition)和经1：1肠内营养补充(oralnutritionalsupplements，ONS)、管饲、肠内联合肠外营养或肠外营养[2]。

我国专家共识推荐建议：术前具有重度营养不足风险的肿瘤患者，大手术前应给予10～14天的营养治疗。围手术期有重度营养不足的患者，以及由于各种原因(肠内营养不耐受，胃肠道功能受损等)导致连续5～10天以上无法经口摄食或无法经肠内营养达到营养需要量的患者，应给予肠外营养治疗(1类)[5]。

2、术后：因人而异“尽早开始”对营养不良的肿瘤患者开展营养治疗。

通常，术后在无足够营养支持或长期处于饥饿状态，将出现机体蛋白质分解代谢所致的负氮平衡等代谢异常。有临床研究尝试术后早期肠内喂养(术后24h)，发现此举有助于预防肠黏膜通透性增加和肠屏障功能受损，减少术后感染性并发症。缩短住院时间。也有研究结果提示，术后无论是肠鸣音还是排气的恢复。术后早期喂养者均早于饥饿者，而且喂养组吻合口瘘的发生率并不明显高于禁食组。目前在循证基础上，欧洲国家的相关指南也推荐“术后尽早恢复经口喂养和术后早期营养[2]。

但“术后24h内开始肠内营养”并非对所有患者都是“最合适”和“最好的”。若应用不当，反而增加营养相关并发症或不良反应。因此，术后早期营养更应理解为因人而异地“尽早开始”，根据患者的个体特点和需求有计划地渐进性实施[2]。如对肠内营养不耐受或耐受性差的患者，避免轻易停用，鼓励尝试多种干预措施并重复评估。对确实不能完全耐受者，考虑肠外营养补充或改用肠外营养。需要强调的是：在大手术后，钠和水的正平衡足以引起水滞留，使手术后胃肠道功能恢复延迟，故术后早期提供营养支持疗法时，应注意避免液体超负荷[2]。

我国专家共识推荐建议：多数患者术后不应中断营养摄入。手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养(1类)[5]。

参考文献

[1]石汉平.肿瘤营养疗法.中国肿瘤临床.;41(18):-.

[2]曹伟新.围手术期肿瘤患者营养支持疗法的认识和实践.中华临床营养杂志.;20(4):65-68.

[3].AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N).ClinicalGuidelines:NutritionSupportTherapyDuringAdultAnticancerTreatmentandinHematopoieticCellTransplantation.JPENJParenterEnteralNutr.Sep-Oct;33(5):-.

[4]石汉平,李苏宜,王昆华，等.胃癌患者营养治疗指南.肿瘤代谢与营养电子杂志.;2(2):37-40.

[5]CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识.临床肿瘤学杂志.;17(1):59-73.