体质指数超过50ｋｇ／ｍ2患者腹腔镜减重手术——一期胃旁路手术还是先袖状胃切除以观后效

一期胃旁路手术优于分期手术

本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第8期

肥胖症是指体内脂肪、尤其是甘油三酯过多存积而导致的一种慢性疾病，由食物摄入过多或机体代谢的改变而导致，从而引起人体病理生理的改变，其伴随的糖尿病、高血压、冠心病、脂肪肝和睡眠呼吸暂停综合征等代谢性疾病给患者健康生活带来严重影响。临床上一般用体质指数（BMＩ）作为衡量患者肥胖程度的基本指标，我们将BMＩ大于或等于50ｋg／ｍ2的患者称为超级肥胖，BMＩ大于或等于60ｋg／ｍ2者属于超级超级肥胖。随着腹腔镜技术及减重外科的发展，越来越多的超级肥胖患者接受减重手术治疗。但是目前对超级肥胖患者的手术策略尚无明确共识。有学者主张，对BMＩ大于或等于50ｋg／ｍ2的超级肥胖患者施行远期效果更好的一期腹腔镜胃旁路术（LaｐaroscoｐicＲouｘ-en-ＹＧastricBｙｐass，LＲＹＧB）；也有学者认为，可先行腹腔镜袖状胃切除术（Laｐaroscoｐicsｌeeｖegastrectoｍｙ，LＳＧ），根据术后减重效果再决定是否行二期胃旁路术。笔者所在单位自年开展腹腔镜胃旁路手术以来，对临床收治的BMＩ大于或等于50ｋg／ｍ2的患者施行一期腹腔镜胃旁路手术，取得满意效果。我们认为，一期腹腔镜胃旁路手术对中国超级肥胖患者是安全可行的［1］。评价不同减重手术效果及是否成功的标准应包括减重比、代谢性疾病缓解程度、并发症发生率和死亡率以及患者满意程度。

一、胃旁路术还是袖状胃切除术

1．缓解糖尿病的生物学机制：目前认为，LＳＧ和LＲＹＧB的降糖机制是基于食物摄入量的减少及一系列的肠道激素水平的改变。LＳＧ为限制摄入型手术，主要通过减少食物摄入，同时增加胰岛素敏感性从而使血糖降低；LＲＹＧB为限制摄入-吸收不良型手术，其通过消化道重建，旷置大部分胃囊及上段小肠，阻断十二指肠和近端空肠黏膜与营养物质的接触，从而可能阻止了能促进胰岛素抵抗的激素分泌，同时胃肠重建后，未消化或不完全消化的食物快速到达远端小肠，刺激远端小肠产生类似胰高血糖素样肽-1（gｌucagon-ｌiｋeｐeｐtide，ＧLP-1）等激素促进胰岛素分泌，并改善胰岛素敏感性［2-3］。这两者的不同之处在于：LＳＧ的降糖机制可能只增加血清胰岛素的敏感性而不增加其分泌量，而LＲＹＧB则明显地增加血清胰岛素水平，故LＲＹＧB的降糖效果优于LＳＧ。Ｕｍeda等［4］和Peterｌi等［5］研究表明，在LＲＹＧB及LＳＧ术后，都可监测到患者体内ＧLP-1分泌减少，具体机制目前尚未完全明确，但是LＲＹＧB术后ＧLP-1减少的幅度明显高于LSG术后患者。另外，葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide，GIP)可直接作用于胰岛B细胞促进胰岛素释放，而多肽YY激素(peptideYY，PYY)和CLP-1-起在回肠末端释放，促进饱感，这些激素在既往的研究中，都显示了LRYGB术后的释放比LSG术后多。故从两种术式缓解糖尿病的机制看米，LRYGB的降糖效果优于LSG。

2．近期及远期疗效：减重比及代谢性疾病（尤其是糖尿病）的缓解程度是评价减重术后疗效的重要指标。LＲＹＧB由于同时减少了上段小肠的吸收，故其减重及降糖效果要优于单一限制食物摄入的LＳＧ。除此之外，术后恰当的饮食指导及患者的依从性也是影响疗效的关键。笔者认为，对于超级肥胖患者，LＲＹＧB术后更小的胃囊更有利于限制其饮食，从而达到更好的减重降糖的目的。ＥＩＣhaar等［6］的病例对照研究证实，LＳＧ在短期内似乎比LＲＹＧB更安全，但是术后2年LＲＹＧB术后患者减重比却明显高于LＳＧ术后患者。笔者认为，LＳＧ对于轻中度肥胖患者的疗效确切，也是其首选术式，但对于BMＩ大于或等于50ｋg／ｍ2的超级肥胖患者，LＳＧ术后远期效果较差，2年内复胖率高，这导致了大部分术后患者再手术的概率增加。

3．并发症：LＳＧ操作简单，手术较安全，由于术中幽门的保留减少了倾倒综合征的发生，营养不良并发症少。但作为近些年新兴的术式，目前对其研究尚少，尤其缺乏长期随访结果。其更容易导致反流性食管炎（gastroesoｐhageaｌreｆｌuｘdisease，ＧＥＲＤ）、复胖及二期手术等问题。在Laｋdawaｌa等［7］的研究中，5％的LＳＧ患者术后出现ＧＥＲＤ，随访1年时，ＧＥＲＤ患者增加到9％。LＳＧ的远期减重效果并不乐观，有报道称其术后5年可出现体质量反弹［8］。LＲＹＧB是目前应用最多的减肥术式，已成为减重手术的金标准术式，尽管多项研究表明LＲＹＧB的术后并发症明显高于LＳＧ［9］。但笔者认为，这与术者经验及手术技巧不无关系。Ｔichansｋｙ等［10］对同期行LＲＹＧB的BMＩ大于或等于60ｋg／ｍ2的45例和BMＩ小于60ｋg／ｍ2的例肥胖患者的术后并发症进行对比研究，结果超级超级肥胖患者的LＲＹＧB术后并发症及死亡率并没有增加。我们于年提出了精准腹腔镜胃旁路手术的手术方法，并应用该术式对超级肥胖患者行一期减重手术，最大限度地降低了术后并发症，取得满意疗效［11］。

二、一期还是分期手术？

现代医学涵盖了人文关怀、循证医学及微创化治疗等先进理念，现代减重外科也从粗放模式逐渐向精准模式转变，精准减重手术以实现最小创伤侵袭、最大脏器保护、最小医疗耗费和最佳减重效果为理想目标。

1．分期手术的缺点：超级肥胖患者在LＳＧ术后的复胖问题导致大部分患者不可避免地需要施行二期修正手术。这给患者带来了不必要的创伤，增加了患者的医疗费用，并使患者身心承受巨大的痛苦。由于首次手术改变了脏器的解剖结构，“新胃大弯”侧吻合钉及缝线造成的局部炎性反应等也将增加再次手术的难度及风险。报道称，修正手术相对于一期手术的复杂性更容易使并发症的风险升高［12-14］。同时，首次手术的失败也容易使患者失去二次手术的信心，减重效果不确切导致患者依从性降低，不遵从术后饮食指导，影响良好饮食习惯的形成，从而进一步降低减重效果。

2．一期精准LＲＹＧB的优势及困难：熟练的腔镜技术及高明的手术技巧是确保一期精准LＲＹＧB手术实现其最佳减重效果的不二法门。我们通过手工缝合对胃空肠吻合口和空肠空肠吻合口进行加固，将部分大网膜缝合覆盖于胃空肠吻合口上，有效避免了迟发型并发症如吻合口溃疡及吻合口瘘的风险。胃空肠切割器吻合后将胃管由头端伸过吻合口，在胃管的支撑下再对缺口进行缝合，从而避免吻合口狭窄的可能性。对于超级肥胖患者，我们常规在胃空肠吻合口加用“丝线环”套扎，有效避免了术后远期吻合口再扩大，影响减重效果［14］。我们采用更符合生理解剖结构的结肠后胃前胃空肠吻合，常规关闭横结肠系膜及重建后小肠系膜，避免术后肠系膜疝的发生。另外，配套加长的手术器械、高清一体化的手术室配备及专业团队的配合等也是该手术顺利实施的关键。

一期胃旁路术减重效果确切，再手术率低，避免了人为因素对腹腔内脏器的多次干预。Ｔhereauｘ等［15］对一期胃旁路手术和修正胃旁路手术的5年随访研究结果显示，一期LＲＹＧB比修正LＲＹＧB减重效果更好，而对肥胖相关疾病的改善及缓解率效果相近。且一期手术的成功率比修正手术高。修正术后胃空肠吻合口并发症及再手术的风险明显高于一期手术。一项对例胃旁路手术的回顾性研究发现，修正术后胃空肠吻合口瘘发生率高达8％，而一期LＲＹＧB吻合口瘘的发生率仅为5．2％［16］。修正手术后再手术率为6．5％，而一期LＲＹＧB的再手术率为3．2％［17］。虽然部分研究表明，一期术后及修正术后的2年减重比（％ＥＷL）差异无统计学意义，但这些研究都有着明显的局限性，也缺乏远期观察结果。尽管如此，我们依然可以认为，应该尽可能避免患者承受再次手术的痛苦和经济压力以及手术风险。

综上所述，一期精准腹腔镜胃旁路术治疗超级肥胖安全可行，且相对于分期手术具有较明显的优势。虽然手术难度较大，需要熟练的腹腔镜技术、配套加长的手术器械及专业团队的配合，但有经验的专业团队是可以一期安全施行精准腹腔镜胃旁路术的。

参考文献（略）

（收稿日期：-06-05）

（本文编辑：卜建红）

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