作者：刘凤林

文章来源：中华胃肠外科杂志,,20(2)

肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是临床上的急危重症，通常继发于深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT），临床常因认识不足，漏诊、误诊率高达70%，如未及时治疗，患者病死率可达30％左右。

恶性肿瘤本身是静脉血栓发生的重要风险因素，针对恶性肿瘤患者的治疗手段，如手术、放化疗、深静脉置管等进一步增加了血栓发生风险。对于胃癌术后肺栓塞相关报道较少，现简要讨论胃癌术后肺栓塞的发生率、发生风险以及如何进行预防和治疗。

一、胃癌患者术后肺栓塞的发生率及机制

美国一项纳入例胃肠肿瘤手术患者的研究结果显示，胃癌术后30d内PTE发生率为1.2%（45/）。我国研究显示，胃癌术后PTE发生率为1.08%（12/）。

而我国急性肺栓塞防治项目注册研究结果显示，全国60医院的例住院患者中，确诊发生PTE为例，发生率为0.1%。由此可见，胃癌术后PTE发生率约为一般住院患者的10倍。

恶性肿瘤手术患者较一般患者静脉栓塞发生率显著增高，其可能机制如下：

（1）高凝状态与肿瘤细胞直接或间接激活凝血系统以及血液中血浆蛋白成分变化有关；

（2）肿瘤细胞致血管壁损伤；

（3）手术后卧床致静脉回流障碍，应激状态下激素水平和血浆渗透压等发生变化。

静脉血栓为第2位致肿瘤患者死亡的原因，一旦发生PTE会显著增加住院患者死亡风险。美国一项前瞻性队列研究发现，急性发作的致死性PTE病死率为7%～11%。我国大规模调查结果显示，住院患者PTE病死率为8.7%~25.1%。

虽有逐年下降趋势，但病死率仍高，不容忽视。

二、胃癌患者术后肺栓塞发生风险因素及预防措施

PTE和DVT是静脉血栓栓塞症（venousthrombusembolism，VTE）的不同临床表现，他们有着共同的危险因素，大部分PTE都是继发于DVT。肿瘤患者VTE风险因素较多，经参考NCCN、美国临床肿瘤学会（ASCO）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南，年我国肿瘤相关性VTE防治指南详细筛选出适合实际情况的VTE风险因素，见表1。

另外，ASCO指南推荐的Khorana评分显示，胃癌属于血栓风险非常高的癌症类型。结合第9版ACCP指南推荐的Caprini评分，胃癌手术患者绝大部分评分超过5分，属于VTE高风险，应根据指南给予适当的药物和物理预防措施（间歇性充气加压泵和弹力袜）。

伴有VTE高风险同时不伴出血高风险的胃癌手术患者，建议同时应用药物和物理预防；如伴出血高风险，仅选择物理预防，待出血风险消失可启用药物预防。

目前常用的预防性抗凝药物为低分子肝素、普通肝素和磺达肝癸钠等。低分子肝素对于恶性肿瘤手术患者血栓预防有效性、安全性良好，特别对于腹盆腔恶性肿瘤患者，推荐使用低分子肝素，术前12h开始给药，延长预防至4周。

三、胃癌患者术后肺栓塞发生风险因素及预防措施

急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，又由于胃癌术后患者手术切口、胃减压管和肠营养管经鼻腔置入及腹腔引流管等因素，容易掩盖肺栓塞临床症状。因此，术后突然出现呼吸困难、胸痛、气急、发绀、晕厥、咳血和血压下降等症状，应考虑术后肺栓塞的可能。

目前，我国急性肺栓塞诊治专家共识推荐"三步走"策略：首先进行临床可能性评估（Wells和Geneva评分法），然后进行初始危险分层（伴休克或持续性低血压的高危患者、不伴休克或持续性低血压的非高危患者），最后逐级选择检查手段明确诊断。

高危患者一旦确诊应直接再灌注治疗；非高危患者经肺栓塞严重指数（PESI）进一步区分为中危和低危患者，此类患者不推荐常规全身溶栓治疗。皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠是大多数不伴血液动力学障碍的急性肺栓塞患者治疗的最佳选择。

急性期抗凝通常选用肠外抗凝剂（普通肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠）和口服抗凝药（华法林）同用。目前出现的新型口服抗凝药，也可替代华法林用于初始抗凝治疗。

目前证据表明，急性肺栓塞患者应接受至少3个月的抗凝治疗。但是对于肿瘤合并急性肺栓塞患者，由于活动期肿瘤是VTE复发的重要危险因素，这类患者应接受长期抗凝治疗，且长期应用低分子肝素较华法林更能有效预防VTE复发，安全性良好。

参考文献

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