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本文刊于：中华胃肠外科杂志,,21(2):-

作者：张驰胡祥

摘要保留功能的胃肿瘤切除术是在提高术后生活质量的同时，保持肿瘤根治性的治疗方法。随着早期胃癌定义的被接受，保留幽门的胃切除手术得以在胃癌的治疗中获得持续的应用。日本早期胃癌的检出率高，因此近年来，对保留功能胃切除术、以及如何在保留胃功能同时仍然能达到根治性切除的目的方面进行了大量研究工作。保留功能的胃切除术包括近端胃切除、节段性胃切除、胃局部切除以及内镜与腹腔镜的双镜联合胃部分切除术等，其在治疗早期胃癌时应包括4个重要的因素：（1）减少胃切除的范围；（2）保留幽门；（3）保留迷走神经；（4）前哨淋巴结导航技术。前哨淋巴结概念的应用可减少胃的切除范围，避免远端胃切除或全胃切除，更适合腹腔镜下行胃的部分切除、节段性切除、保留幽门的胃切除以及近端胃切除。保留功能的胃切除手术具有提高患者生活质量的优势，在治疗早期胃癌中具有巨大潜力。然而，肿瘤学安全性的确认、以及包括双镜联合手术在内的各种治疗方法，仍需要严格的技术标准化，同时需进行精心设计前瞻性多中心的随机对照研究提供理论与技术支持。

日本《胃癌治疗指南》中，标准胃癌切除术被定义为：切除至少2/3的胃以及D2淋巴结清扫术；局限性手术被定义为：与标准手术相比减少胃切除范围以及淋巴结清扫范围，包括选择性的保留网膜囊、幽门及迷走神经[1]。在此基础上，为提高患者术后生活质量而提出了保留胃功能的胃切除术概念。保留功能的胃切除术是在提高术后生活质量的同时，仍可保持肿瘤根治性的治疗方法。在胃癌的最初治疗过程中，外科医生过多地注重手术治疗的根治度，对保留胃功能较少。随着早期胃癌定义的被接受以及对其认识的逐步成熟，20世纪80年代末，Maki等[2]于年提出的用于治疗胃溃疡的保留幽门的胃切除术（pylorus-preservinggastrectomy，PPG）得以在胃癌的治疗中获得持续的应用。除PPG联合根治性淋巴结清扫术外，腹腔镜近端胃切除术也被用于治疗胃上部1/3早期胃癌[3]。随着内镜工具和技术的进步，内镜医师则应用内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）以及在腹腔镜技术协作下完成双镜联合进行胃的部分切除治疗早期胃癌[4]。研究显示，前哨淋巴结导航技术有助于预测胃癌患者淋巴结是否转移，前哨淋巴结的清扫可以保证肿瘤学安全性[5]。日本早期胃癌的检出率高，因此近年来，对保留功能胃切除术、以及如何在保留胃功能同时仍然能达到根治性切除的目的方面，日本胃癌外科界进行了大量的研究工作。本文对其进行评述。一、保留幽门胃切除术（PPG）

PPG相比B-Ⅰ式消化道重建，降低了术后倾倒综合征的发生率，表现出了良好的食物储存功能及预防胆汁反流的优势[6,7]。日本一项例T1期胃中部早期胃癌的数据显示，术后出现幽门上淋巴结转移率仅为0.2%[6]。幽门上区的淋巴结清扫可省略或仅部分清扫，保留迷走神经的幽门支和胃右血管[8]。从肿瘤的根治性和保护功能之间寻求平衡。PPG针对cT1N0的早期胃癌，需要保留上1/3的近端胃以及至少4cm幽门管，并尽可能保留迷走神经肝支、腹腔支和幽门支[9]。

PPG后的消化道重建通常选择上腹正中小切口直接完成胃-胃吻合，目前一些日本学者尝试选择应用Delta吻合、手工缝合与闭合器联合的方法进行胃-胃吻合，最初的结果显示，吻合方法是安全可靠的[10,11]。Fujita等[12]报道，PPG在术后腹泻、倾倒综合征及增加辅食方面均优于B-Ⅰ消化道重建。此外，Namikawa等[13]报道，近端残胃保留的大小对术后患者体质量变化、饮食满意评分和日常生活质量评分影响较大，建议PPG手术应保留足够的近端残胃以达到保存胃功能的目的。

胃淤滞是常见的胃功能障碍，胃排空的动力学研究发现，延长保留幽门管的长度可防止胃瘀滞的发生[9]。Kiyokawa等[14]将需要禁食超过72h、或需要有创性治疗的胃功能障碍定义为胃瘀滞，将保留幽门下静脉（inferiorpylorusvein，IPV）的PPG定义为iPPG，不保留IPV的PPG定义为cPPG；研究发现，iPPG组发生胃瘀滞5.4%，而cPPG组高达23.4%；提示，保留IPV可能减少术后胃瘀滞的发生率。

对于保留IPV的研究，日本学者Nishizawa等[15]也对幽门下血管解剖进行了大量工作，根据IPV与胃网膜右静脉及胰十二指肠上前静脉的关系，将IPV分为4型，Ⅰ型：有2支或以上IPV汇入胃网膜右静脉（39.5%）；Ⅱa型：仅有1支IPV汇入胃网膜右静脉、而不汇入胰十二指肠上前静脉（30.2%）；Ⅱb型：1支IPV汇入胃网膜右静脉，1支IPV汇入胰十二指肠上前静脉（14.0%）；Ⅲ型：IPV仅汇入胰十二指肠上前静脉（16.3%）。IPV的精细分型模式对于更精细、更安全地进行淋巴结清扫是有益的。

在日本，每年行腹腔镜胃切除术的患者近万例，腹腔镜下保留幽门胃切除术（laparoscopicPPG，LAPPG）呈增长趋势。Tsujiura等[16]总结了单中心的例行LAPPG患者的临床资料，结果显示，患者5年总体生存率及无病生存率均为98%，仅有2例术后复发，但并不在残胃及区域淋巴结范围；营养状态评估显示，总蛋白和白蛋白在术后6个月显著升高，1年后渐回落至术前水平，血红蛋白在术后6个月有下降趋势，1年后可恢复到术前水平；体质量在术后2年可恢复至术前的93%。日本的3个医疗中心对例cT1N0胃中部早期胃癌术后患者进行了长期随访，对比分析了PPG手术与远端切除手术患者的长期预后，结果显示，PPG组与远端胃切除组的5年总体生存率分别为98.4%和96.6%（P=0.07），3年无病生存率分别为99.5%和98.0%（P=0.12），差异均无统计学意义；故提出应重视采用PPG治疗cT1N0胃中部早期胃癌[17]。

二、近端胃切除术

一些学者认为，近端胃切除存在肿瘤学的不安全性以及术后功能障碍，仍认为应坚持行全胃切除加D2淋巴结清扫术。Katai等[18]的研究显示，近端早期胃癌出现远处淋巴结转移的风险比较小，认为清扫这些淋巴结是不必要的。因此，日本《胃癌指南（）》推荐cT1N0期胃上部癌，如可保留远端1/2残胃，行近端胃切除是外科处理的一个选择[1]。这作为保留功能的胃切除术在日本被广泛接受[19]。迷走神经的肝支、幽门支和腹腔支可尽量保留。

部分接受近端胃切除术的病例术后存在烧心、胃饱胀及食管反流等不适而使生活质量降低，为了预防这些消化道功能障碍并便于随访观察残胃，常选择的消化道重建方法有食管胃吻合、双管道重建和间置空肠等方法。食管胃吻合是最简便易行的吻合方法，但常有严重的食管反流和吻合口狭窄发生；间置空肠可缓解食管反流，但仍有较高的胃排空延迟发生率；双管道重建的操作过于复杂，但在保留功能方面具有优势，尤其是食物储存功能方面[20,21]。近年来，日本学者尝试在全腔镜下完成近端胃切除后双通道消化道重建，10例患者无中转开腹、吻合口瘘及吻合口狭窄的发生；近期预后结果显示，患者均未出现倾倒综合症，只有2例出现食管反流[22]。有报道，双管道重建和食管胃吻合两组患者术后出现食管反流比例分别为10.5%和54.5%；使用质子泵抑制剂的比例分别为31.6%和72.7%；吻合口狭窄发生率分别为0和27.0%，双通道重建组均明显低于食管胃吻合组，而且两组间在手术时间、失血量和住院时间等的差异均无统计学意义[19]。食管胃吻合可应用双瓣技术（观音切开）防止术后食管反流[23,24]。

日本的一项多中心研究结果显示，近端胃切除较全胃切除，在控制体质量降低、需增加辅食、腹泻、倾倒综合征方面均有优势[25]。另有日本学者分别比较了行腹腔镜下近端胃切除、全胃切除和次全胃切除的胃上部1/3早期胃癌患者的术后营养状态及并发症发生情况，结果发现，次全胃切除术后的患者血清蛋白水平及抗食管反流均优于近端切除组，血红蛋白水平优于全胃切除组；认为次全胃切除具有较好的短期预后及营养水平[26]。次全胃切除的适应证包括：（1）术前分期为cT1N0的局限于胃上部1/3早期胃癌；（2）肿瘤距离食管胃结合部至少5cm，保留的近端残胃断缘距离食管胃结合部至少3cm[3]。近端胃切除术后的消化道重建方法仍是值得讨论的话题。

三、节段胃切除节段胃切除仅对相对较小范围的环周胃切除术、需要保留贲门和幽门者，不包括PPG。局部胃切除术则无需环周胃切除术。ESD也是一种可选择的局部胃切除术。如果这些手术可以达到肿瘤的根治性，那么这可能是最终的保留功能的胃切除手术[27]。虽然一些机构在把握严格的适应证下进行此类手术，但如果不进行必要的淋巴结清扫，则无法保证肿瘤的根治性。因此，为了研究淋巴结清扫的合理性，一些研究机构使用前哨淋巴结导航技术来判断淋巴结转移的程度和范围，以此来决定淋巴结清扫的必要性及清扫范围[5]。

四、腹腔镜和内镜双镜联合胃切除术

基于对早期胃癌淋巴结转移的风险评估，ESD的适应证已扩大到直径21mm的黏膜内癌或溃疡型病变。然而，ESD仍然是一项需要高水平技能的复杂技术，往往受到胃液和出血的干扰，影响ESD早期胃癌病灶完整切除，同时增加穿孔、出血等手术风险。为了适当地切除胃壁，可应用腹腔镜、内镜双镜联合胃切除术（laparoscopicandendoscopiccooperativesurgery，LECS）[4]。尽管在胃癌ESD治疗过程中有发生胃穿孔的可能，但经过长期观察，尚未出现腹膜扩散的报道[28]。为了避免肿瘤细胞的播散，仍要注意防止切除组织与内脏组织的任何接触，减少在全层胃壁切除过程中通过开通胃腔而增加肿瘤细胞种植的风险[3]。目前，将LECS操作分为暴露肿瘤方法与肿瘤非暴露方法两大类。

暴露肿瘤方法有3种：（1）传统LECS：内镜下操作行黏膜下切除，腔镜下操作完成浆肌层切除，通过腔镜下吻合器或手工缝合进行吻合，标本经腹腔取出。任何部位5cm以下的黏膜下肿物是其适应证，早期胃癌不是其适应证。（2）反转LECS：内镜下操作包括标记与黏膜下切除，腔镜下操作完成浆肌层切除，通过腔镜下吻合器或手工缝合进行吻合，标本经口取出。其适应证包括任何部位5cm以下的黏膜下肿物，但早期胃癌作为其适应证仍不明确。（3）腹腔镜辅助的内镜下全层切除（laparoscopy-assistedendoscopicfull-thicknessresection，LAEFR）：内镜下操作包括标记、黏膜下切除、浆肌层切除及关闭创口；腹腔镜下操作主要是监督内镜下浆肌层切除的操作过程；缝合创口，标本可经腹、经口取出。其适应证为任何部位5cm以下的黏膜下肿物，但早期胃癌不是其适应证。肿瘤非暴露技术包括非暴露技术腹腔镜、内镜联合入路肿瘤切除术（







































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