本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第8期

腹腔镜在胃癌手术中的应用越来越普遍。腹腔镜胃癌手术开展早期，大家都比较肿瘤学疗效，即淋巴结清扫的彻底性和规范化。随着手术技术的不断推广和进步，国内众多医疗中心目前已经可以常规开展腹腔镜下D2淋巴结清扫。因此，如何提高患者术后的生活质量，即采用何种消化道重建方式，越来越受到和重视。与开放手术不同，腹腔镜下或腹腔镜辅助的消化道重建有其特殊性。近年来，外科医师开创了很多腹腔镜下消化道的重建方式，究竟如何选择，特别是在循证医学的基础上，如何进行个体化选择，是每位胃癌外科医师经常面对的问题。

一腹腔镜胃癌手术后消化道重建原则

无论腹腔镜还是开放手术，消化道重建都应遵循相同的生理原则。胃切除后，消化道重建方式目前有多种多样，但是重建的基本原则和基本选择是明确的。重建术式应遵循的基本原则为：（1）吻合的安全性高（吻合部位的血运佳、张力低及尽量少的吻合口数量）；（2）具有食物贮存和排出功能，且有防止反流性胃和食管炎的功能，尽量利用生理路径；（3）尽量保证术后内镜检查的可行性（包括残胃、胆道和胰的检查）[1]。

远端胃切除术后常用的重建方式为BillrothI式、BillrothⅡ式和胃空肠Roux-en-Y吻合。BillrothⅡ式术后并发症较多，一般不推荐应用。BillrothI式最为符合生理，但是其胃十二指肠反流发生率高，而长期（15～20年）的胃十二指肠反流会增加残胃癌的发生率。虽然胃空肠Roux-en-Y吻合术后Roux淤滞综合征（Rouxstasissyndrome）发生率高，但是胃空肠Roux-en-Y吻合减少了胃十二指肠的胆汁反流，降低了残胃炎和食管炎的发生率，因此，残胃癌发生率低。对于合并糖尿病、高血脂和肥胖等代谢性疾病的病例，也可能起到一定的降糖和降低体质量的治疗作用。传统观点认为，Roux-en-Y吻合术后的吻合口溃疡发生率较高，其原因与迷走神经切断不完全有关。但对于胃癌根治性手术，清扫淋巴结过程中多已切断迷走神经，因此吻合口溃疡的发生率并不高。

近端胃切除术后，食管胃吻合术操作简单、耗时短，是符合生理的近端胃切除消化道重建方式，术后发生吻合口瘘的概率相对较小；其缺点是术后反流性食管炎发生率较高。发生术后反流性食管炎的原因是：（1）手术切除了食管下端及食管胃结合部，贲门失去了生理抗反流功能；（2）手术导致残留胃腔减小，幽门变形导致排空异常；（3）部分胃小弯及胃窦部的保留，致使胃酸分泌功能未完全丧失；（4）切断迷走神经致胃顺应性下降，造成胃液反流入食管，可破坏食管胃吻合部的黏膜。根据日本胃癌学会年《日本胃癌治疗指南》，只有位于胃上部T1N0的早期胃癌，且残余胃超过1/2，方可行近端胃切除术。

全胃切除术后食管空肠吻合方式众多，但仍以食管空肠Roux-en-Y吻合最为普遍。文献报道，全胃切除术后，食管空肠端端吻合术后有16%的病例可发生吻合口瘘，病死率达50%；而食管空肠端侧吻合术后吻合口瘘的发生率仅4%；因此，应尽可能采用食管空肠端侧吻合[2]。采用食管空肠Roux-en-Y吻合，食管与空肠或空肠贮袋的吻合口与其远侧空肠空肠吻合口的距离至少在40～45cm以上，才能有效避免反流性食管炎。

二腹腔镜远端胃癌根治术后的消化道重建

在腹腔镜胃癌开展的早期，大部分医师选择腹腔镜辅助切口来完成消化道重建，即通过上腹部小切口，取出标本后，进行消化道重建。其基本步骤与开放手术一致。但是对于肥胖的患者，进行辅助切口吻合时，由于视野受限，不宜过于追求小切口，保证安全才是最重要的，必要时应重建气腹观察吻合口情况。

随着胃癌外科医师腔镜技术的不断进步，以及吻合器械不断完善，腔内吻合不再需要辅助切口，达到更加微创和美观的效果。Goh于年完成的首例完全腹腔镜胃癌手术，即采用了BillrothⅡ吻合。通过直线切割吻合器完成胃空肠吻合，简单易行，故早期全腹腔镜胃癌手术基本都采用该方式。但是其术后并发症与开放手术相似，因此应慎重选择。Kanaya于年首次报道了三角（delta-shaped）吻合方式进行腔内Billroth-Ⅰ式吻合，虽然该方式符合生理，但是为了安全吻合，必须保留较长的十二指肠残端，胃切除范围也不宜过大，因此对于肿瘤部位有着比较严格的要求，其适应证较为狭窄。胃空肠Roux-en-Y吻合在术后胆汁反流、残胃炎方面明显优于BillrothⅠ和BillrothⅡ，但是腔镜下需要离断空肠系膜，操作不当容易损伤系膜血管；此外，术后可能出现Roux潴留综合征。胃空肠UncutRoux-Y吻合在腔内操作更为简便，无需游离肠袢和离断系膜血管，且研究显示，术后Roux潴留综合征发生率较传统Roux-en-Y吻合低，残胃食物潴留少，因此显示了较好的应用前景[3]。

三腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建由于腹腔镜近端胃切除指征较严格，因此临床研究报道较少，一般多采用辅助切口进行食管残胃吻合。为了减少反流，Yasuda等[4]和Hosogi等[5]都改进了食管胃吻合的方法，将食管胃吻合放在残胃中段的前壁，以便重建His角，减轻了反流性食管炎，虽然病例数不多，但是术后随访效果令人鼓舞。近年来，也有学者开始用orvil进行全腔镜下近端胃切除后的双通道重建，初步结果显示与腔镜辅助的手术并发症相似。

四腹腔镜全胃切除术后的消化道重建

全胃切除术后的消化道重建主要有Roux-en-Y吻合法、空肠间置法和双通道法等。但对于腹腔镜全胃切除术后消化道重建，考虑到操作简便和安全可靠的前提，故目前仍以食管空肠Roux-en-Y吻合为主。

腹腔镜辅助全胃切除术后的消化道重建，由于食管位置较深，辅助切口一般不宜太小，切口应尽可能靠近上腹部，必要时可以切除剑突以获得良好的暴露。一般多采用管状吻合器进行食管空肠端侧吻合，由于术野暴露困难，切口又不宜过大，特别是食管残端荷包缝合和抵钉座放置困难，因此，腹腔镜全胃切除术后的消化道重建其并发症发生率较高，学习曲线较长。

完全腹腔镜全胃切除术由于吻合完全在腔内进行，因此，管状吻合器的应用更为受限。即使采用反穿刺技术或者荷包缝合，因为都需要先置入抵钉座，再切断食管，因此有可能造成食管切缘不足或者肿瘤细胞污染。而使用orvil，可以避免食管切缘不足，但是经口放置抵钉座需要麻醉医师配合。不管何种方式放置抵钉座，都需要做腹壁小切口，将管状吻合器身置入，重建气腹和摄像头的角度仍然是操作中的难点。

Okabe等[6]进一步回顾分析了16个临床研究结果，例腹腔镜全胃切除的患者，其食管空肠吻合口瘘发生率为3.5%，其中使用管状吻合器者为3.9%，使用直线切割闭合器者为2.8%。因此，完全腹腔镜全胃切除术后更多的是采用线性切割闭合器来进行食管空肠的侧侧吻合，主要是功能性端端吻合（functionalend-to-endanastomosis，FEEA）和食管空肠部分重叠侧侧吻合（overlap法）。

FEEA的概念最早是年Steichen等[7]在开腹手术中提出，由于吻合线与食管长轴接近垂直，因此从功能上可看作端端吻合。Kim等[8]回顾其于—年期间完成的例全腔镜下全胃切除术患者的资料发现，随着手术经验的积累和技术的熟练，手术时间逐渐缩短（.0min比.3min，P0.01），术后并发症发生率逐渐降低（37.1%比13.0%，P0.01），显示，全腔镜下消化道重建需要有丰富腔镜手术经验的医师来完成。Kim等[9]进一步将例完全腹腔镜全胃切除术与同期进行的例开腹全胃切除术疗效进行比较，发现完全腹腔镜组在术后排气、开始进食时间、疼痛评分、止痛药物的需求、住院天数和术后并发症发生率方面，都有着显著的优势（P0.05）。

与FEEA相比，overlap法在空肠和食管吻合时，不再将空肠折叠，使吻合后食管与空肠的生理蠕动方向一致，努力在有限的空间内较高位置横断食管。不过，对于肿瘤侵犯食管位置过高的患者，完成腔镜下胸腔内的缝合仍较困难。所以，Inaba等[10]建议将overlap法用于病灶侵犯食管下端小于2cm的患者。Okabe等[11]总结了例全胃切除的患者（FEEA90例，overlap12例），中位随访时间29.6月，总体随访率达到96.5%；术后吻合口瘘发生率为2.9%，与传统开腹手术相仿，无一例发生吻合口狭窄，显示了使用直线切割吻合器特有的优势，提高了患者的生活质量。

年日本胃癌指南（第四版）中更新了腹腔镜胃癌手术的定位，即对于cstageⅠ期，腹腔镜远端胃癌根治术可以作为定型手术。对于腹腔镜全胃切除手术和腹腔镜胃癌根治术在进展期胃癌中的应用，还需要更多和更高级的循证医学证据来加以证实。现阶段，对于腹腔镜胃手术后消化道重建的方式，每位医师应该根据自身的技术特点、患者病灶的组织条件和客观经济状况以及现有器械特性等进行综合考虑，以期使患者最大获益。

参考文献（略）

（收稿日期：-06-02）

（本文编辑：卜建红）

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