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何敏，王昊陆，闫加艳，等－顺逆结合肝中裂劈开肝门显露法治疗BismuthⅢ、Ⅳ型肝门胆管癌的安全性与疗效分析[J]．中华外科杂志，，56（5）：-．

顺逆结合肝中裂劈开肝门显露法治疗BismuthⅢ、Ⅳ型肝门胆管癌的安全性与疗效分析

何敏　王昊陆　闫加艳　徐孙旺　陈炜　王坚

｛上海交通大医院胆胰外科｝

BismuthⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌常侵犯肝动脉和门静脉，术前可切除评估的准确度低、围手术期并发症发生率与病死率高、R0切除率和5年生存率低。顺逆结合肝中裂劈开肝门显露的手术路径，可使医师在不触碰肿瘤的前提下，打开肝门板后重新评估肿瘤沿胆管轴向与环周侵犯的范围，以及肿瘤与肝动脉和门静脉的关系，从而再次进行可切除评估并修正术前手术方案。我们分析了42例分别采用顺逆结合手术入路和传统手术入路的BismuthⅢ、Ⅳ型肝门胆管癌患者的临床资料，比较两种手术入路在手术规划准确度、并发症发生率、R0切除率及预后方面的差异，阐明顺逆结合肝门显露入路治疗BismuthⅢ、Ⅳ型肝门胆管癌的意义。

资料与方法

一、一般资料

年1月至年12月我科采用两种手术入路治疗42例BismuthⅢ、Ⅳ型肝门胆管癌患者，男性26例，女性16例，年龄64岁（31～81岁）。35例患者术前合并黄疸，10例行术前胆道引流，包括1例经内镜逆行性胰胆管造影和9例经皮经肝穿刺胆管造影，均为左右肝管双侧胆道引流，总胆红素降至μmol/L以下手术。所有患者术前均行超声、上腹部增强CT、上腹部MRI和磁共振胰胆管造影检查以术前评估肿瘤分型、分期及可切除性。

二、手术方式

42例患者中，年1月至年12月收治的23例应用传统第一肝门解剖入路，年1月至年12月收治的19例应用顺逆结合肝中裂劈开肝门显露入路。BismuthⅢ型27例，其中左半肝联合尾状叶切除12例，右半肝联合尾状叶切除14例，肝脏5、8段切除1例；BismuthⅣ型15例，其中左半肝联合尾状叶切除8例，右半肝联合尾状叶切除7例。

（一）传统组

进腹后首先判断肿瘤有无腹腔播散，对于术前评估为可切除的患者，骨骼化清扫第8、9、12、13组淋巴结，于十二指肠上缘离断胆总管后向第一肝门方向解剖。降低肝门板仍无法显露肿瘤时，游离需切除侧半肝及尾状叶，先离断该侧肝动脉和门静脉，传统钳夹法行半肝与尾状叶切除，部分BismuthⅣ型患者行左三叶或右三叶切除。

（二）顺逆结合组

（1）上腹部反"L"形切口进腹；（2）探查有无腹腔种植转移及远处转移；（3）无腹腔种植转移者，骨骼化清扫8、9、12、13组淋巴结至肝门，不离断肝动脉与门静脉（图1A）；（4）离断肝周韧带，游离左、右半肝；（5）沿正中裂劈开肝脏，使用Cusa刀和超声刀精准切肝，逐层深入直至完全敞开肝门板，显露肝门肿瘤（图1B）；（6）分别向左右两端游离左右肝管至U点和P点，进一步评估肿瘤侵犯肝门板范围和左右胆管蔓延范围、肿瘤是否侵犯肝动脉与门静脉，然后再决定手术方案（图1C）；（7）离断切除侧肝动脉与门静脉；（8）使用Cusa刀和超声刀精准切除半肝及尾状叶，充分显露保留侧肝内胆管（图1D），近端胆管切缘送术中冰冻以保证切缘阴性，同时取肝门板及环周肝脏做切缘病理学检查，合并血管侵犯者可在肝门充分显露的情况下行血管切除重建（图1E）；（9）移除标本（图1F），保留侧肝管整形后行黏膜对黏膜胆肠Roux－en－Y吻合（5－0可吸收线整形与吻合）。

三、术后处理

两组患者术后均入住ICU，采用抗炎保肝对症治疗。术后第2天拔除胃管进食流食，术后第3天进食半流食。无胆瘘者术后第5天复查腹部CT，如无积液可拔除引流管，有胆瘘者带管出院至引流量减少至10ml、无胆汁时拔管。

四、术后辅助治疗

AJCC分期T3期及以上和（或）伴有淋巴结转移的患者，术后1个月常规行化疗和放疗。化疗方案：吉西他滨0mg/m2（第1、8、15天）＋奥沙利铂85mg/m2（第1、15天）为1个疗程，共6个疗程。放疗每周5次，每次1.8～2.0Gy，总剂量45～55Gy/5～6周。

五、随访方法

术后2年内每1、3、6、12个月复查肿瘤指标、胸部X线片和超声检查，每6个月复查上腹部增强CT，2年后每6个月复查肿瘤标志物、胸和上腹部增强CT。围手术期死亡定义为术后30d内死亡的患者，生存期统计为术后第1天开始至患者死亡或随访截止时间。

六、统计学方法

采用SPSS软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验进行统计分析；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，采用χ2检验进行统计分析。计数资料的分析采用χ2检验，生存期分析采用Kaplan－Meier法，预后因素分析采用COX多因素回归分析。以P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、基本情况

两组患者的基本情况见表1。两组患者的年龄、性别、术前ALT、AST、总胆红素、清蛋白、CA19－9、术前减黄和Bismuth分型的差异均无统计学意义（P值均0.05）。两组的TNM分期、MSKCC分期、合并肝动脉侵犯、门静脉侵犯、联合血管切除重建等的差异亦无统计学意义（P值均0.05）。

二、手术方式与手术并发症

两组患者的手术切除范围见表2。顺逆结合组中3例实际手术方案与术前手术规划不符，符合率为16/19（表3），其中有3例患者术中经肝中裂劈开肝门重新评估后改变原手术规划。传统组23例患者中11例为非R0切除，其中R1切除9例，R2切除2例。顺逆结合组患者术中出血量少于传统组（ml比ml，P＝0.），手术时间长于传统组（min比min，P＝0.），R0切除率高于传统组（89.5%比52.2%，P＝0.）。术后并发症发生率按照国际Clavien－Dindo并发症分级标准，胆瘘标准定义及分级参考国际肝胆胰协会的标准[1]，顺逆结合组Clavien－Dindo0～Ⅱ级并发症的发生率低于传统组（21.1%比56.5%，P＝0.），两组Clavien－DindoⅢ～Ⅴ级并发症发生率虽然无差异，但胆瘘（13.0%比0）、肝功能衰竭（13.0%比5.3%）、弥漫性血管内凝血（8.7%比0）及围手术期病死率（13.0%比5.3%）传统组均高于顺逆结合组（表4）。

三、预后

随访至年12月，所有患者均获得随访，随访率为%。顺逆结合组的总体生存时间长于传统组（图2）。顺逆结合组患者3年和5年生存率分别为63.2%和26.3%（生存时间46.8个月），传统组患者3年和5年生存率分别为47.8%和0（生存时间27.4个月）。单因素分析结果显示，手术入路、术中出血、术中输血、淋巴结转移和R0切除率均为影响患者术后长期生存的预后因素。多因素分析结果显示，手术入路、术中出血、R0切除率和淋巴结转移是影响BismuthⅢ、Ⅳ型肝门胆管癌预后的独立因素（表5）。

讨论

目前有关BismuthⅢ、Ⅳ型肝门胆管癌治疗的焦点问题有：（1）术前可切除性评估与手术规划的准确性不高；（2）手术并发症发生率与围手术期病死率高；（3）R0切除率与长期存活率低；（4）黏膜对黏膜高质量胆肠吻合难度大等[2,3,4]。我们提出的围肝门技术，经顺逆结合肝中裂劈开肝门显露路径能有效地解决以上几个问题[5,6,7,8]。

肝门胆管癌可切除性评估的重点是判断胆管受侵范围、是否合并肝动脉和门静脉侵犯及侵犯程度、血管是否可切除重建等，准确的术前可切除评估是制定合理手术规划的前提。目前文献报道的螺旋CT和增强MRI评估胆管受侵准确率分别为77%～92%和71%～85%[9]，评估肝动脉受侵准确率分别为92.7%和88%，评估门静脉受侵的准确率分别为85.5%和77%[10,11]。但在实际临床工作中常出现低估的情况，即术前未能准确判断出肿瘤是否侵犯血管和胆管及侵犯程度，因此，术前根据影像学图像决定的手术方案术中常需再评估并调整。由于BismuthⅢ、Ⅳ型肝门胆管癌侵犯肝门并蔓延入肝内，不劈开肝脏显露肝门结构的传统切肝法无法准确判断胆管与血管的受侵程度。由此我们提出了"剖肝探查"精确评估的概念，即通过由肝内向肝门和由肝外向肝门顺逆结合肝中裂劈开肝门显露法，在不触碰肿瘤、不离断任何重要肝内管道的前提下完全敞开肝门，充分显露病灶与肝动脉和门静脉的关系，从而精准判断肿瘤的可切除性，并为术中修正手术方案提供了可能。而日本名古屋大学Nishio等[12]提出的术前对双侧肝脏多支胆管行经皮肝穿刺胆道引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）此时就显得尤为重要，多支胆管PTCD引流能为术中改变切肝范围提供安全足够的余肝功能。本研究中有3例术前拟行右半肝＋尾状叶切除的患者，术前均行PTCD双侧肝内胆管外引流，术中经顺逆结合路径显露肝门后再次评估肿瘤侵犯胆管及肝动脉与门静脉的程度，最终2例改行左半肝切除＋尾状叶切除，1例行肝脏5、8段切除，术后未出现肝功能衰竭等严重并发症。肝门胆管癌手术方案决策依据是胆管受侵的部位与范围，年日本学者Kuriyama等[13]提出了肝方叶部分切除显露第一肝门以判断近端胆管切缘的状况，以此来判断肿瘤的可切除性。我们通过肝中裂劈开在不阻断与离断入肝动脉与门静脉、不切除肝组织和不离断肝内重要管道的前提下再次评估肿瘤的可切除性，不仅比术前影像学判断更加精准，而且即使最终判断结果无法根治，也可及时终止手术，充分体现出顺逆结合肝中裂劈开肝门显露法进行"剖肝探查"精确再评估的重要意义。

导致BismuthⅢ、Ⅳ型肝门胆管癌并发症发生率高和病死率高的重要因素是肝门多次阻断、术中出血量大、大量输血和胆肠吻合不满意等，而核心是肿瘤侵犯第一肝门所致的肝门封闭、显露困难和操作空间狭小。顺逆结合入路使用Cusa刀结合超声刀切除肝脏，术中不常规阻断肝门，从而最大限度保余肝体积与功能，降低术后肝功能衰竭的发生率。顺逆结合入路是在肝门完全敞开的前提下充分显露血管与胆管，在直视下离断每支入肝的血管与胆管，行肝动脉与门静脉切除重建的空间也增大；同时能充分显露近端需吻合重建的胆管边界，有利于肝门胆管的整形和黏膜对黏膜的胆肠吻合，降低术后出血与胆瘘的发生率，提高了手术安全性和长期生存质量。我们的研究数据显示，顺逆结合肝中裂劈开肝门显露法与传统的第一肝门入路比较，虽然手术时间有所延长（min比min，P＝0.），但19例顺逆结合组患者的术中出血量、术中输血、术后Clavien－Dindo0～Ⅱ级并发症发生率均低于传统入路组，显示出顺逆结合入路可提高BismuthⅢ、Ⅳ级肝门胆管癌手术的安全性。

肿瘤分化、TNM分期、R0切除率、术中出血量和术中输血等为肝门胆管癌患者的预后因素[14,15,16,17]。本研究单因素分析结果显示，术中出血量、术中输血量、有无淋巴结转移、R0切除率及手术入路均是影响患者5年生存率的预后因素；多因素分析结果则显示，术中出血量、有无淋巴结转移、R0切除率及手术入路是影响生存期的独立预后因素。肿瘤的分化、分期与淋巴结转移是无法控制的变量，在相同分期的基础上，通过选择合理手术入路，控制术中出血量，提高R0切除率能显著提高患者生存率。本研究中顺逆结合组的R0切除率及术中出血量均低于传统组，顺逆结合组3年和5年生存率高于传统组（63.2%比47.8%和26.3%比0，P＝0.），这说明通过选择合理的手术入路能减少术中出血量、提高R0切除率，从而可提高患者生存时间。手术入路作为影响患者生存期的相关变量中的可控因素，在提高肝门胆管癌5年生存率方面具有重要意义。

（参考文献略）

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题图viaKrisParins

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