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腹部外科围术期营养支持医治的热点问题
腹部外科围术期营养支持医治的热点问题
来源中华消化外科杂志年14卷05期-页
腹部外科疾病主要触及胃、肠、肝脏、胆道系统和胰腺。由于胃和肠是营养底物消化吸收的主要器官,胆汁和胰液是协助消化的重要物资,肝脏是营养代谢的主要场所,故胃、肠、肝脏和胰腺在机体营养方面的作用至关重要。这些器官病变或损伤将直接影响患者的营养状态,致使营养不良,进而影响患者免疫及其他重要器官的功能,终究影响患者的预后。对术前已有营养不良的患者,术后情况会更加严重。营养不良不但会增加患者术后感染的发生率,还会致使伤口愈合延迟,活动能力下落,术后恢复时间和住院时间延长,再入院概率升高,医疗费用增加等,甚或成为重症、大手术死亡的重要缘由。对营养不良的患者,行营养支持医治会使大多数患者受益;反之,不合理的补充营养,患者不但不能从中受益,还会产生负面影响[1]。虽然广大外科医师对营养支持医治的重要性已有一定认识,临床运用也已较为普遍,但不规范、欠公道的运用(尤其是肠外营养支持医治)仍是临床常见问题。有鉴于此,本文就腹部外科患者围术期营养支持医治的热点问题讨论以下。
1、围术期营养风险和状态的评估
规范化营养支持医治的步骤应包括营养风险筛查—营养状态评估—营养支持医治—监测4个阶段。近年来的调查结果显示:医院的腹部外科患者在行营养支持医治前未行营养风险筛查和营养状态评估,临床医师仅凭主观臆断行或不行营养支持医治,很多患者出现了严重的营养相干并发症时,才想到行营养支持医治的问题。
欧美国家外科营养支持医治指南指出:应在患者入院后24h内进行营养风险筛查,对有营养风险患者进行营养状态评估,对存在营养风险和营养不良的患者,需制定营养支持医治计划,并选择适合的时机和途径行营养支持医治[]。营养风险筛查(nutritionriskscreening,NRS)循证医学证据充分,能较好地提示营养风险、营养支持医治与临床结局的关系,目前在我国运用最为广泛[4]。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐NRS为住院患者营养风险筛查的首选方法[5]。
其他营养状态评估方法如BMI、主观全面评定(subjectiveglobeassessment,SGA)、微型营养评估等在临床上都被运用,其各有特点与适应证。不同医院的临床医师对营养状态评估方法有自己的认识和经验,选择上不应强求。北美国家外科及重症患者营养状态评估较多运用SGA,医院腹部外科患者的营养状态评估也在运用该方法,经实践证明该方法有较好的适用性。
营养支持医治的适应证主要是重度营养不良。欧洲肠外肠内营养学会工作组认为有以下情况之一应斟酌重度营养不良:(1)6个月内体质量下落10%。(2)BMI18kg/m2。(3)SGA-C级。(4)血清Alb30g/L。
2、腹部外科术前禁食
传统上择期腹部外科手术在术前整夜禁食,但关于这类做法能减少误吸的发生率并没有循证医学证据支持。对绝大多数患者,术前整夜禁食是没有必要的,许多麻醉学会已对相干指南作了修正。有研究结果表明:允许自由摄取浓度很低的流质饮食至麻醉前2h有益而无害;对不能进食、进饮的患者,可静脉输注葡萄糖5mg/(kg·min)[6]。术前豢养可引发类似正常饮食后的胰岛素反应,如胰素敏感性增加,且有助于改良氮平衡、保存瘦体组织及缩短住院时间等。
3、腹部外科患者围术期营养支持医治策略与实施
围术期营养支持医治有3种情况:(1)术前行营养支持医治,适用于术前已有重度营养不良患者。(2)术前开始营养支持医治,并延续至术后。(3)术前营养状态良好,术后产生并发症,或由于手术创伤大、术后摄取营养量不足而需行营养支持医治。对腹部外科患者,存在问题较多的是术前和出院后对营养状态的轻视。许多患者,如消化道肿瘤、肝胆管肿瘤及胰腺癌等,在入院时已有明显的营养不良,但常常为了尽快行手术、缩短住院时间等,在营养不良状态下行大手术,致使术后并发症发生率高、住院时间长、医疗费用高。外科医师腹部外科围术期营养支持医治的热点问题
本文来源中华消化外科杂志年14卷05期-页
关键词腹部外科；营养支持医治；围术期
腹部外科疾病主要触及胃、肠、肝脏、胆道系统和胰腺。由于胃和肠是营养底物消化吸收的主要器官,胆汁和胰液是协助消化的重要物资,肝脏是营养代谢的主要场所,故胃、肠、肝脏和胰腺在机体营养方面的作用至关重要。这些器官病变或损伤将直接影响患者的营养状态,致使营养不良,进而影响患者免疫及其他重要器官的功能,终究影响患者的预后。对术前已有营养不良的患者,术后情况会更加严重。营养不良不但会增加患者术后感染的发生率,还会致使伤口愈合延迟,活动能力下落,术后恢复时间和住院时间延长,再入院概率升高,医疗费用增加等,甚或成为重症、大手术死亡的重要缘由。对营养不良的患者,行营养支持医治会使大多数患者受益;反之,不合理的补充营养,患者不但不能从中受益,还会产生负面影响[1]。虽然广大外科医师对营养支持医治的重要性已有一定认识,临床运用也已较为普遍,但不规范、欠公道的运用(尤其是肠外营养支持医治)仍是临床常见问题。有鉴于此,本文就腹部外科患者围术期营养支持医治的热点问题讨论以下。
1、围术期营养风险和状态的评估
规范化营养支持医治的步骤应包括营养风险筛查—营养状态评估—营养支持医治—监测4个阶段。近年来的调查结果显示:医院的腹部外科患者在行营养支持医治前未行营养风险筛查和营养状态评估,临床医师仅凭主观臆断行或不行营养支持医治,很多患者出现了严重的营养相干并发症时,才想到行营养支持医治的问题。
欧美国家外科营养支持医治指南指出:应在患者入院后24h内进行营养风险筛查,对有营养风险患者进行营养状态评估,对存在营养风险和营养不良的患者,需制定营养支持医治计划,并选择适合的时机和途径行营养支持医治[]。营养风险筛查(nutritionriskscreening,NRS)循证医学证据充分,能较好地提示营养风险、营养支持医治与临床结局的关系,目前在我国运用最为广泛[4]。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐NRS为住院患者营养风险筛查的首选方法[5]。
其他营养状态评估方法如BMI、主观全面评定(subjectiveglobeassessment,SGA)、微型营养评估等在临床上都被运用,其各有特点与适应证。不同医院的临床医师对营养状态评估方法有自己的认识和经验,选择上不应强求。北美国家外科及重症患者营养状态评估较多运用SGA,医院腹部外科患者的营养状态评估也在运用该方法,经实践证明该方法有较好的适用性。
营养支持医治的适应证主要是重度营养不良。欧洲肠外肠内营养学会工作组认为有以下情况之一应斟酌重度营养不良:(1)6个月内体质量下落10%。(2)BMI18kg/m2。(3)SGA-C级。(4)血清Alb30g/L。
2、腹部外科术前禁食
传统上择期腹部外科手术在术前整夜禁食,但关于这类做法能减少误吸的发生率并没有循证医学证据支持。对绝大多数患者,术前整夜禁食是没有必要的,许多麻醉学会已对相干指南作了修正。有研究结果表明:允许自由摄取浓度很低的流质饮食至麻醉前2h有益而无害;对不能进食、进饮的患者,可静脉输注葡萄糖5mg/(kg·min)[6]。术前豢养可引发类似正常饮食后的胰岛素反应,如胰素敏感性增加,且有助于改良氮平衡、保存瘦体组织及缩短住院时间等。
3、腹部外科患者围术期营养支持医治策略与实施
围术期营养支持医治有3种情况:(1)术前行营养支持医治,适用于术前已有重度营养不良患者。(2)术前开始营养支持医治,并延续至术后。(3)术前营养状态良好,术后产生并发症,或由于手术创伤大、术后摄取营养量不足而需行营养支持医治。对腹部外科患者,存在问题较多的是术前和出院后对营养状态的轻视。许多患者,如消化道肿瘤、肝胆管肿瘤及胰腺癌等,在入院时已有明显的营养不良,但常常为了尽快行手术、缩短住院时间等,在营养不良状态下行大手术,致使术后并发症发生率高、住院时间长、医疗费用高。外科医师
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