关键词

减重手术；修正手术；肥胖症

前言

肥胖症及其引发的代谢性疾病已成为全球发达国家和新兴发展中国家共同面临的重大公共健康问题。以胃旁路手术为代表的外科方式治疗重度肥胖症始于20世纪50年代的美国，经过持续发展和改进，目前已被认为是肥胖症患者长期有效控制体重的唯一方法。加之其较佳的控制肥胖相关代谢病效果，减重代谢手术在全球范围内开展越来越广泛。但是，由于多种原因可能导致减重手术后减重失败或出现相关并发症，故修正手术的介入显得十分必要。近年来，随着减重手术的普及和推广，病例数逐年快速增加，需要修正手术干预的病例数量亦随之增加。本文综述减重术后修正手术的现状，并探讨未来发展趋势，期望为在我国刚刚起步的减重术后修正手术工作开拓一些思路，提供一定的借鉴。

正文

一、修正手术的概述

减重手术管理体重疗效明确[1]，同时对于肥胖相关疾病，如糖尿病、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停、血脂异常，具有改善的作用。减重术后修正手术是指初次减重手术后体重减轻不足、减重失败、发生严重并发症或其他不可耐受的副作用，再行相同类型或改行其他类型的减重手术[2]。

（一）修正手术的适应证

减重术后修正手术的适应证主要有：体重减轻不足、术后复胖、不可耐受的手术副作用和胃束带相关并发症及其他术后问题[3]。

(1)体重减轻不足是指机体不能长期达到并维持多余体质量减少率（percentageofexcessweightloss，%EWL），%EWL低于50%或术后体质量指数（bodymassindex，BMI）高于35kg/m2[4]。

(2)术后复胖的原因之一是胃囊中食物减速引起的，胃囊对食物中的蛋白质进行初步的消化和储存，由于食物在胃囊中的减速流动，导致胃囊对食物中的蛋白质进行过多的消化和储存进而造成复胖[5]。据Switzer等[6]研究显示，初次减重手术术后体重减轻不足发生率为13.7%~62.5%，术后复胖发生率3.3%~40%。

(3)不可耐受的副作用主要是指减重代谢手术后出现心理不耐受或食物不的问题。例如因初次减重手术出现大胃囊边缘性溃疡而对初次胃旁路手术的胃囊进行修正。复原是对减重手术后出现的营养缺陷或心理问题等不利影响的修正。针对初次减重手术术后可能出现的术后长期并发症的患者，如反应性低血糖症，药物治疗和饮食改变，药物和酒精成瘾，以及慢性边缘性溃疡[7,8]等情况，可采用复原的修正方式。

二、修正手术的现状

全球范围内减重手术开展量随着推广越来越多，其中常见的类型有Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB）、腹腔镜可调节性胃束带术（laparoscopicadjustablegastricband，LAGB）、袖状胃切除术（sleevegastrectomy，SG）、垂直带状胃成形术（verticalbandedgastroplasty，VBG），有的修正手术也使用空肠回肠旁路术(jejunoilealbypass，JIB)或胆胰分流并十二指肠转位术（biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS）[9]。减重手术与任何手术一样，不能保证百分之百的成功率，初次减重手术术后可能需要接受进一步的修正治疗。据报道，在一系列减肥手术中，修正手术的发生率甚至高达50%[10-12]。因此我们简述常见几种减重手术需要行修正的原因和修正术式的选择。

（一）Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）

1.修正原因

RYGB术后效果易受旷置小肠的影响，其并发症主要为吻合口瘘、营养不良、小肠梗阻。吻合口瘘是早期最严重的并发症，发病率从0.1%到5.6%不等，是修正手术的常见原因之一。内镜下放置自扩张支架是处理减肥手术侧漏的微创、耐受性良好和有效的替代方案。而腹内疝是RYGB后发生率约为1%的罕见晚期并发症[13]。

2.目前RYGB失败后常见的修正术式主要有BPD-DS和可调节胃束带术(adjustablegastricbanding，AGB)。（1）BPD-DS对体重减轻的长期效果最好，是修正胃旁路术后糖尿病复发或者体重反弹的最主要手术方式，但该手术操作复杂，可能导致长期的严重营养不良。（2）AGB是一种纯粹的限制性手术，通过在胃食管结合部远端放置一个可调整的假体带（通常是一个连接到输液口的硅胶环），将上部胃分隔成一个胃袋。据国外大量文献显示，AGB的安全性和可行性得到确认，其并发症发生率可以接受。有作者提出AGB并发症发生率低[14,15]，不需要修改RYGB术后已经改变的解剖结构，实际上无死亡率，但现在还没有明确数据论证该观点，需要对更大规模的患者进行更长期的研究。（3）远端RYGB，适用于近端RYGB的修正，可以显著改善其术后的合并症，并达到理想的体重减轻效果。同时，远端RYGB修正术后营养问题发生率较低，但机体对钙、甲状旁腺激素和脂溶性维生素A和维生素D的吸收是一个主要问题[16]。

（二）腹腔镜可调节性胃束带术（LAGB）

1.修正原因

腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）在十余年前是病态肥胖症最常用的治疗手术之一，其突出的优点是可逆性和微创性。AGB的并发症大部分是器质性的，包括端口管道或球囊泄漏以及束带滑脱，导致胃带状糜烂、感染、呼吸或肾功能衰竭。体重减轻不足仍是最为常见的LAGB术后修复手术诱因[17]，而有关胃束带导致的相关并发症，如束带滑脱、侵蚀胃壁、胃周脓肿形成和持续性吞咽困难等，往往可能导致严重的临床问题，需要进行抢救性的手术治疗[18]。总的来说，LAGB由于其较高的失败率而需要再进行修正手术的概率较其他几种术式大。

2.LAGB后修正手术的术式主要包括SG、RYGB和BPD-DS、单纯性移除胃束带、置换胃束带等[19]。据统计，与其他类型的修正手术相比，AGB后用袖状胃切除术作为修正手术的长期并发症发生率最低（2.6%），需要再行手术治疗的几率最低。同时，腹腔镜袖状胃切除术操作也较为简单，无需消化道重建，因此作为减轻体重的主要术式而日益普及[20]。相对而言，AGB转换为RYGB后，无论是长期还是短期并发症的发生率均最高。在转换为RYGB后，短期并发症的发生率为10.7%、而长期并发症的发生率高达22.0%，其长期并发症的最常见原因为内疝出现或长期营养不良等情况[13]。而LAGB转换为BPD-DS是一项要求很高的手术，平均手术时间长，并发症发生率高[21]。单纯性移除胃束带术主要适用于避免胃带相关不良反应；置换胃束带术则多用于胃带引起机体的免疫反应或侵蚀等，可根据患者个体差异进行选择。

（三）袖状胃切除术（SG）

1.修正原因

SG术后袖状胃扩大、复胖等为修正手术的主要原因，约有20%的患者具有严重的胃食管反流病（Gastro-EsophagealRe?uxDisease，GERD）症状[22]，这当中仅有部分患者可以通过口服PPI来阻断胃酸的分泌进而改善症状；另一种特异性并发症是胃狭窄，其通过产生沙漏形胃引起胃阻塞，出现食物不耐受和频繁呕吐等症状，使生活质量降低，因此针对SG的特异性并发症进行修正术式也十分必要。

2.SG后修正手术的术式主要包括再次袖状胃切除术（ReSG）、RYGB或BPD-DS等。在SG减重失败的情况下有进行BPD-DS修正的报道，虽然也能够达到减重的目的，但可能引起多种营养紊乱[23]。

（四）垂直带状胃成形术（VBG）

开放的VBG是Dr.EdwardE.Mason在年作为RYGB的替代术而引入的，短期结果非常乐观，但长期结果易受并发症的影响从而导致减重效果不理想[24,25]。VBG最常见的修正手术是RYGB，其再次手术的并发症发生率显著降低，可认为RYGB修正手术是安全有效的[26]。

（五）空肠回肠旁路术(JIB)

为解决JIB的不良作用可以采用两种技术：将JIB转换为Cleator手术，其中包括胃肠吻合术（引流管排出环，保留小肠75cm的功能）或胆道旁路术[27]。这些技术旨在减少吸收不良的副作用和与排除环路有关的并发症，Owens等的研究中指出BIB为其最常见的修正手术。

（六）胆胰分流—十二指肠转位术(BPD-DS)

BPD-DS在所有肥胖治疗方法中能达到最佳的减肥效果，尤其适用于超级肥胖患者（BMI＞50kg/m2），但其也极易引起营养不良，常见于脂质吸收障碍引起脂溶性维生素（A，D，E，K）和蛋白质的吸收降低[28]。PhilippC.Nett等[29]研究表明，对于BPD-DS术后体重恢复的患者用ReSG修正是有效安全的选择。目前为止，针对BPD-DS的研究仍较少，还未找到明确的解决其并发症的办法。

三、修正手术存在的问题和未来展望

1.修正手术缺乏标准化

（1）修正手术的术前评估不完善

术前评估是指所有患者接受详细的病史询问和体格检查，全血检测，上消化道检查和腹部超声检查，尿素呼气试验进行幽门螺杆菌测试等[30]。修正手术前患者应在由外科医生、营养师和心理医师组成的医疗小组进行多学科门诊评估，并根据需要选择其他特殊专科医疗小组。但目前临床开展中的术前评估工作仍不系统和全面，使得修正手术的预后和疗效受到一定程度的限制[31]。

（2）修正手术的技术未达到标准化

目前在临床实践中，修正手术的术式选择，手术中的操作技术等仍存在很多不规范、不统一的问题。修正手术中应细致耐心地分离初次减重手术后出现的粘连；同时避免创面的渗血，可为后面的操作奠定良好的基础；弄清第一次手术的重建结构与手术参数，为修正手术的术式选择提供依据[9]。

（3）修正手术术后护理的不重视

无论是减重手术还是修正手术其最常见的问题是体重减轻不足或复胖，所以术后饮食管理尤为重要，但大多数医生、病人及家属对术后护理的重视程度并未达到临床标准。我们可以借鉴胃旁路术后使用的临床标准饮食方案来进行术后护理。术后24至48小时“切勿吞食”，随后清液进食1周，半固体食物进食2周。泛影葡胺观察后，患者于术后第3天或第4天出院。一年内每3个月随访患者并检测结果。同时Peri提出采用Clavien-Dindo分级法对手术并发症的严重程度进行分级：I级（相对于正常术后病程轻微恶化）和II级（可通过药物，输血，物理治疗或营养支持治疗的并发症）并发症被列为轻微并发症；III级（需要介入或手术治疗的并发症）和IV级（危及生命并需要重症监护室管理的并发症）并发症被列为主要并发症；将V级并发症定义为患者死亡率。同时我们要监测计算患者BMI等指标的变化，并通过分级判定手术严重程度来开展患者的术后护理及后续治疗[30]。

2.修正手术在新时代的发展

根据目前修正手术面临的问题，当前应从完善修正手术的指征，规范修正手术的术前评估、术中技术操作和术后护理展开，着力于为临床修正手术的工作提供更优质的理论和实践资料。其中应重视首次手术的规范化，各种类型的减重手术具体要求大致不同，但修正手术的一般原则包括广泛的粘连松解，以保证术野解剖清晰，对于纤维化或水肿的胃选择合适的钉仓和缝合切割线，内镜下测漏，留置胃造瘘管。同时我们应掌握修正手术前的系统全面的数据为手术计划的制定提供依据，一些文献还建议进行更大规模的研究，以获得手术前后有症状和无症状的修正手术的长期随访[32]。修正手术后患者要注重饮食规律及术后护理，防止出现胃漏及吸收不良等并发症。为了使减重手术可以普遍实施以治疗肥胖病，临床工作者必须提高减重手术和修正手术的操作技术和熟练度。当然，随着技术的更新，新的修正技术不断涌现并在有效降低减重手术的并发症等方面展现出了一定的优势。如单吻合器十二指肠回肠旁路术（singleanastomosisduodeno-ilealbypasswithsleevegastrectomy，SADI-S），是一种基于胆胰分流原理的新型减重手术技术，以简化手术、降低潜在的并发症发生率为优势[33]。注重首次减重手术效果和并发症，规范减重后修正手术处理方式，还需更多的临床研究结果支撑。

参考文献

略。

（本文编辑：郭菲菲关炳生）

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