本文作者：朱志李凯王振宁徐惠绵

作者单位：中国医院

日本胃癌学会(JapaneseGastricCancerAssociation,JGCA)是国际上胃癌领域最有影响力的组织之一，其《日本胃癌处理规约》及《日本胃癌治疗指南》在世界胃癌的诊疗中占有重要地位。年2月27日-3月1日，第91届日本胃癌学会年会（JGCA）在日本静冈县沼津市隆重召开。本届大会以均质和整合（EqualizationandCentralization）为主题，吸引了来自日本、韩国、中国及欧美的近千名学者前来参会。

本届年会内容涵盖了当今胃癌焦点问题，包括脾门淋巴结清扫争议、No.16组淋巴结系列研究、EGJ的诊治进展、残胃癌治疗策略、胃术后并发症评价、转化治疗意义、腹腔镜与机器人手术问题及对策、腹膜转移治疗，以及胃癌分子诊断及治疗、围术期治疗、靶向及免疫治疗等30余个分会场主题报告。大会设立了中国抗癌协会胃癌专业委员会（CGCA）的专场，展示了我国具有国际影响力的临床研究，并针对局部进展期胃癌新辅助治疗领域的问题与各国学者展开了热烈的讨论。本届会议新增设了胃癌导航手术以及人工智能分会场，揭示了多学科整合研究发展下，根治性与功能性兼顾的精准治疗理念。

本文对其中早期胃癌精准外科的内容进行了梳理，与大家分享。

前哨淋巴结导航手术

前哨淋巴结导航手术（sentinelnodenavigationsurgery，SNNS）是依据前哨淋巴结(SN)的分布范围和活检结果，指导淋巴结清扫和手术方式，在根治性的前提下，实施的“缩小手术”，针对转移淋巴结进行治疗，从而避免不必要的淋巴结清扫，减少并发症，保留功能并提高生存质量。

Shinichi教授总结了近年来SNNS的治疗进展，尽管ESD能够对部分早期胃癌达到根治效果，但仍有近20%患者术后出现淋巴结转移，针对这部分患者可依据SN活检决定治疗策略，淋巴结清扫仍有必要。

日本的JCOG临床研究因过高的假阴性率而终止，主要是因为入组患者为腹腔镜浆膜下注射，传统荧光剂扩散不良，且组织病理诊断率不高；近年来随着双镜联合技术、荧光技术和组织快速活检技术的发展，日本的II期多中心临床研究结果支持SNNS应用于术前分期为T1N0M0，病灶5cm的胃癌，可首先通过内窥镜于病变周围黏膜下四个象限注射荧光染料，确定前哨淋巴结引流及淋巴池的范围，完整切除淋巴池，并进行术中活检，没有转移的患者行功能保留手术或局部切除，而存在转移的患者转为行D2根治手术（图1）。

图1.A：通过内窥镜注射荧光剂后淋巴引流示意图；B：腹腔镜下病灶周围淋巴管引流及淋巴池荧光显像；C：行活检后完整切除淋巴池加局部切除病灶；D：腹腔镜下清扫幽门下淋巴池

荧光ICG（Indocyaninegreen）技术具有直观、高敏及信号稳定等优势，目前已逐渐取代既往放射性胶体携带亚甲蓝的方式，Yoshiaki教授通过ICG发现不同部位胃癌的前哨淋巴结引流的淋巴池区域（图2），并改良了术中前哨淋巴结组织活检方法，采用OSNA(one-stepnucleicacidamplification)试剂盒，可直接30min内明确上皮蛋白CK19的表达而确诊，弥补了既往术中冰冻活检HE染色敏感性低，时间长的缺点，使假阴性率明显降低。

图2.A：病变分别位于胃体前壁、大弯侧、小弯侧、胃体后壁时，淋巴引流及淋巴池的范围；B：前哨淋巴结池引流方向及淋巴池范围

来自静冈县癌中心的Yoshimasa教授的临床研究入组T1-T4不同病期例的患者，改良了ICG的导入方式，术中内镜在病变粘膜下周围4个象限注射ICG，行腹腔镜或机器人D2根治术，结果显示术中淋巴结荧光显像检出率达%（图3），不同部位胃癌引流淋巴结的平均假阴性率仅为6%，并可根据荧光显示的病变范围，可准确划分病灶边缘外3.5cm为安全切缘，使肿瘤切缘和清扫淋巴结范围更精准，更适用于早期胃癌或者胃上部癌判断切缘距离及前哨淋巴结范围，而无需术前胃镜定位。

图3.A：病变位置（黑箭头），淋巴管引流方向（白三角）及区域淋巴（白箭头）；B：研究部分结论

SNNS在黑色素瘤及乳腺癌中应用已成型，但在胃癌中是否可以通过检测前哨淋巴结来确定胃癌的淋巴结转移情况尚存争议，临床研究证据不足，伴随着治疗理念，能量设备，微创技术，组织检测方法的革新，以及前瞻性RCT研究结果的公布，给早期胃癌腹腔镜手术带来了巨大的变化，淋巴结清扫更注重精准及个体化，已经从D1+改为精准的保留功能的外科手术，使用ICG荧光导航进行腹腔镜SN活检，局部切除加淋巴池切除术或将成为早期胃癌标准术式。

血管荧光导航手术

腹腔镜手术荧光导航系统通过荧光染色观察淋巴结、淋巴管、血液流向及分布情况。

来自韩国的Son教授介绍了荧光影像识别副肝左血管(aberrantlefthepaticartery,ALHA)，ALHA从胃左动脉发出的概率为6.5%～34%，在大多数胃癌根治术中清扫淋巴结需从根部结扎胃左动脉，但有时会导致肝功异常及肝左叶坏死（图4），既往有研究建议ALHA从胃左动脉发出且直径5mm时，ALHA应该保留；但通过静脉注射ICG后，术中夹闭胃左血管，通过荧光腹腔镜观察血运在肝左叶的分布，精准判断是否保留ALHA；研究纳入20例ALHA从胃左动脉起始的患者（T1～T2），6例夹闭后肝血运异常，实施了选择性保留ALHA手术，术后肝左叶血运良好。该系统还可以术中实时观察肠管的血供，很大程度上避免了术后吻合口瘘的发生，降低了术后并发症的风险，使手术更为安全可靠。

图4.AB：胃左动脉根部离断后，部分肝左叶出现局部坏死的情况（白箭头）；CD：荧光剂血管显影后，夹闭ALHA观察肝左叶血运分布情况

术前胃周解剖三维重建

三维重建技术可以分割标识出患者肿瘤区域的血管，神经等组织结构，实现病灶区域的立体可视化，进行数字模拟手术操作制定手术方案。

Yoshihiro教授报告了一种新的术前重建方法，采用胃3DCT和胃周血管造影融合图像（Three-dimensionalfusionimages,3DFI），分割标识出病变位置和肿瘤区域的血管解剖，神经等组织结构，实现病灶区域的立体可视化，进行数字模拟手术操作制定手术方案，尤其对于早期胃癌，可显示黏膜下胃癌的范围，精准分期的同时，而且术中无需内镜定位可以判定病变范围与周围血管关系以及切缘距离，预测手术效果，直观的评估病情，精准的测量数据，尤其是完全腹腔镜下的胃癌根治术及胃上部癌手术，可以在术前确定胃和附近血管的预切断线（图5），使切缘距离安全充分，3DFI技术简单易行，在多例采用全腹腔镜早期胃癌手术的术前模拟中与术中均达到一致效果。

图5.A：三维融合图像显示病灶位于胃短血管区域，空三角所指为胃网膜左动脉第一分支；虚线为预切断线，白三角为胃短动脉，白色箭头为钛夹标记；B：切除后的标本可以看到切缘距离充分，距病变（白色虚线范围）4cm

微创手术的发展

本次会议设有5个机器人及腹腔镜手术的视频分会场，对重建方式，淋巴结清扫，手术技巧，以及争议问题进行全面演示，关于腹腔镜手术适应证，虽然没有明确写入指南，但现有临床依据显示腹腔镜手术可以作为I期胃癌手术的适应证，韩国KLASS研究和日本JCOG研究比较了早期胃癌腹腔镜手术与开腹手术的疗效。结果显示，对I期胃癌(T1N0M0、T1N1M0或T2N0M0)行远端胃癌根治术，腹腔镜手术和开腹手术的并发症发生率和病死率以及总生存相似。JCOG在年GastricCancer发布的结果显示，I期胃上部癌行腹腔镜全胃切除/近端胃切除，术后出血，消化道瘘，感染等严重并发症发生率，低于国立中心数据库的开腹手术，虽然该研究为单臂设计，但在根治性、安全性和可行性方面，腹腔镜全胃切除/近端胃切除可被推荐为胃上部I期胃癌的适应证。

大会并未设置专门功能保留手术分会场，但我国曹晖教授对中日韩三国在功能保留手术方面的现状进行了详细报告，其中重点介绍了幽门保留的胃切除手术，该术式保留了幽门下动静脉以及迷走神经肝支神经支配。研究发现对于肿瘤位于胃中1/3的T1期胃癌，No.5和No.6淋巴结转移率很低，在肿瘤的根治性方面，保留幽门胃切除术可以达到标准D2根治手术的治疗效果。

小结

早期胃癌治疗的重点是在保证肿瘤根治性和安全性的前提下，尽量减少患者创伤，保留患者消化道功能。前哨淋巴结导航手术，腹腔镜手术，功能保留手术为胃癌手术的精准化提供了契机，对于改善患者术后生活质量有着重要的意义及广阔的前景，但距离临床规范化应用仍有一定距离。如何根据患者临床特点、肿瘤生物学行为的深入分析，进一步筛选出淋巴结转移风险较大的患者，仍需大规模临床研究验证。

随着RESOLVE、CLASS系列等高水平多中心研究的实施，腹腔镜脾门淋巴结清扫等特色技术的应用，中国胃癌精准治疗研究的国际影响力逐步提升。“没有早诊就没有生存”，我国胃癌应在政府职能部门和学术组织顶层设计指导下，提高早诊率的同时，继续主导和参与国际化多中心研究，完善胃癌规范化诊疗策略，适应未来胃癌诊疗多学科整合、精准化的发展要求，多元化探索新的诊疗方式，推动我国胃癌外科向精准治疗的目标稳步迈进。

朱志副教授

中华医学会肿瘤学分会胃肠肿瘤学组委员兼秘书、中国抗癌协会胃癌青年专业委员会委员、国际胃癌协会（IGCA）会员。

徐惠绵教授

二级教授、主任医师、博士生导师，中国医院肿瘤中心主任、辽宁省胃癌分子病理学重点实验室主任、中华医学会肿瘤学分会第十一届主任委员兼胃肠肿瘤学组组长、中国抗癌协会胃癌专业委员会主任委员、中国抗癌协会理事。

赞赏

长按







































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