机器人肝胆胰手术操作指南

中华腔镜外科杂志（电子版）

年2月第12卷第1期

微创化是肝胆胰外科发展的趋势，机器人手术系统以其先进的技术优势，为肝胆胰手术的微创化操作带来了诸多改变。目前，我国机器人肝胆胰手术尚处于起步阶段。为推动机器人肝胆胰手术的规范发展，保障医疗质量和安全，原国家卫生和计划生育委员会医疗管理服务指导中心组织国内部分肝胆胰外科专家制定《机器人肝胆胰手术操作指南》，专家们于年1月至年6月间多次修订，并分别在年1月和5月在上海和重庆进行会议讨论。以期对即将开展或正在开展机器人肝胆胰手术的外科医师提供指导和帮助。

第一部分机器人肝切除术

年，Giulianotti完成了首例机器人肝切除。目前文献报道的机器人肝切除手术数量逐年增加。术式涵盖各种经典肝切除术式，另有机器人肠癌肝转移同步切除、机器人联合肝脏及其他脏器切除、机器人ALPPS及机器人活体肝移植供肝切除等报道。

机器人外科手术系统有一定技术优势：仿真手腕器械可以模拟人手腕的灵活操作，并可滤过人手颤动，完全达到甚至超越了人手的灵活度和精确度；视频成像系统提供10倍放大的高清三维图像；第3机械臂可以提供持续而稳定的牵拉；医师操作系统符合人体工学等。具体在肝切除术中的优势：操作更精细、肝门解剖更方便、肝后下腔解剖更安全、缝合方便、控制出血更有效、胆道及血管吻合重建更方便。Tsung等指出，机器人肝切除有助于提高微创大范围肝切除比率。Tranchart等报道，机器人技术有利于位于后上段等困难部位的肝肿瘤切除。Troisi等提出，机器人技术使微创局部肝切除变得更容易。年第二届国际腹腔镜肝切除共识会议亦指出，机器人肝切除技术优于或不劣于腹腔镜技术，且机器人肝切除技术的学习曲线短，易于学习。

但机器人肝切除技术亦存在一定缺陷：缺少触觉反馈、需要有丰富腔镜经验的助手、变换体位或操作孔需重新安装床旁机器臂、手术时间长于腹腔镜手术、现阶段主刀可使用的肝实质离断工具少于腹腔镜手术或开腹手术、手术费用较高等。

与开腹手术相比,机器人肝切除术出血少、手术切缘相当、术后住院时间短、并发症发生率相当。目前国内外相关研究报道，与腹腔镜肝切除术相比，机器人肝切除术存在一定优势，尤其在中转率、出血量等方面。

鉴于目前阶段机器人手术费用相对较高，对于部分腹腔镜肝切除开展较好的单位，尤其是一些相对简单的肝切除手术，建议优先采用腹腔镜手术。

一、手术适应证与禁忌证

1.适应证肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤；良性疾病包括腺瘤、有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤、有症状或随访时增大的局灶性结节增生、肝棘球蚴病等囊性疾病、需要肝切除的肝内胆管结石等；需要肝切除的联合脏器切除术。

2.禁忌证除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包括严重心肺疾病不能耐受气腹；二次或多次手术腹腔内粘连难以分离显露病灶；病变紧贴或直接侵犯大血管；病变紧贴第一、第二或第三肝门，影响显露和分离；肝门受侵难以用机器人手术完成。

二、术前准备及麻醉

1.患者一般状况的评估无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。肝功能评估参照开腹手术。

2.局部病灶的评估分析影像学(主要是超声、CT和MRI)资料，了解局部病灶是否适宜行机器人肝脏切除术。对于恶性肿瘤，还需明确脉管内有无癌栓及肝外转移。计算切除及剩余肝脏体积，评估肝切除的安全性。

3.麻醉方式常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。

三、手术器械

1.机器人手术器械8mm金属套管及穿刺器、十字校准器、单极电钩、Maryland双极电凝钳或Fenestrated双极电凝钳、心包抓钳、超声刀、大号持针器、单极电剪刀及施夹钳（Hem-o-lok夹）。

2.腹腔镜器械5～12mm套管穿刺器、分离钳、心包抓钳、剪刀、施夹钳及钛夹、可吸收夹及一次性取物袋、内镜下切割闭合器、术中超声、超声吸引装置等。

3.医院自身条件及个人习惯选用机器人和腹腔镜器械搭配使用。

四、手术过程

（一）机器人肝局部切除术

1.手术体位、操作孔布局①手术体位，采取平卧位或分腿位等，头高足低，右肝局部切除患者左侧卧位(右侧抬高)，以便右肝游离。②操作孔布局，观察孔置于脐周，操作孔位置依拟切除的病灶所处位置而定，一般情况下病灶与左操作孔、右操作孔位置间遵循等腰三角形原则，镜孔与操作孔间距8cm以上。床旁机械臂从头侧推入。建议气腹压维持在12～14mmHg（1mmHg=0.kPa）。

2.手术步骤①探查及游离肝脏，先离断肝圆韧带、镰状韧带，然后根据病灶部位游离肝脏。病灶位于肝脏第2段，靠近左三角韧带和冠状韧带，需离断三角韧带和冠状韧带；病灶位于右后叶者，需离断肝肾韧带、右三角韧带及部分右冠状韧带，以充分显露病灶。②术中超声，肝局部切除中,术中超声必不可少。借助术中超声可以发现术前遗漏病灶；进一步明确肿瘤部位、边界、有无子灶、了解与周围管道关系及切线上血管走行；有助于确定并标记预切线。③离断肝实质，若肿瘤位于表面,距肿瘤边缘1～2cm标出预切线；若肿瘤位于深部，从肝表面垂直切入很困难，需设计好切线，确保离断时有良好的视野、基底部有足够的切缘。采用超声刀等断肝器械离断肝实质，离断时保持好方向，必要时术中超声引导确保基底部切缘，遇较大的管道组织，结扎夹或钛夹夹闭后再切断。为了减少肝脏断面的出血，可采用低中心静脉压技术。④肝断面处理，完整切除病灶后肝断面彻底止血，渗血可用双极电凝或氩气喷凝止血，活动性出血或胆漏宜采用4-0～5-0无损伤缝线缝合止血。肝断面可覆盖止血材料，放置腹腔引流管。⑤标本的取出，标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大Trocar孔切口取出，大的标本可于下腹部另做横切口或从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口取出。

（二）机器人肝左外叶切除术

1.手术体位、操作孔布局①手术体位，采取平卧或分腿位等体位,头高足低。②操作孔布局，观察孔置于脐上或脐下；操作孔位于腹直肌外缘,间隔8cm以上；助手孔位于观察孔和2号臂连线中点偏下方。床旁机械臂从头侧推入。

2.手术步骤①探查及肝脏游离，用超声刀依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带和左冠状韧带。若左三角韧带内有较大的血管，夹闭后再切断。②肝实质离断，沿肝圆韧带及镰状韧带左侧缘开始，用超声刀离断肝实质，从足侧向头侧由浅入深，逐步进行。将Ⅱ/Ⅲ段Glisson鞘上下方肝组织离断以显露Ⅱ/Ⅲ段Glisson分支。肝实质离断遇较粗大的管道，Hem-o-lok夹、钛夹或可吸收夹等夹闭后再予切断。③离断Ⅱ/Ⅲ段Glisson蒂，经右侧助手孔置入直线切割闭合器，一并闭合切断Ⅱ/Ⅲ段Glisson蒂；亦可分别夹闭Ⅱ/Ⅲ段Glisson分支后切断。④显露及离断肝左静脉，继续向肝左静脉根部方向离断肝实质，将肝左静脉上下方肝组织离断，显露肝左静脉根部，以直线切割闭合器离断肝左静脉或结扎夹夹闭后切断。至此肝左外叶完全切除。⑤肝断面处理及引流，冲洗断面，可使用电凝或氩气喷凝止血，确认无明显出血和胆漏后，可喷洒生物蛋白胶和覆盖止血纱布，可选择性使用引流管，于肝断面下放置引流管1根自戳孔引出体外。⑥标本的取出，将切除标本用一次性取物袋装好，标本经耻骨上小切口或延长脐孔取出。

（三）机器人左半肝切除术

1.手术体位、操作孔布局①手术体位，采取平卧或分腿位等体位，头高足低。②操作孔布局，观察孔置于脐右侧,操作孔与观察孔间隔8cm以上，助手孔位于观察孔和1号臂及2号臂连线中点偏下方。床旁机械臂从头侧推入。

2.手术步骤①探查及肝脏游离，首先离断肝圆韧带和镰状韧带，切断左冠状韧带、左三角韧带，游离肝左叶。②解剖第一肝门，经3号机器臂置入抓钳将方叶向头侧抬起，显露第一肝门。经1号、2号臂插入双极抓钳及电钩，依次解剖出肝左动脉、门静脉左支，分别结扎，或用可吸收夹或钛夹夹闭肝左动脉和门静脉左支，可见左半肝呈缺血改变。不建议在肝外分离左肝管,可在离断左肝蒂时处理左肝管。③第二肝门显露，若肝左静脉与肝中静脉在肝外汇合，可在肝外解剖肝左静脉的主干，用7号丝线结扎。如果左肝静脉游离困难，不必强求肝外解剖，待肝实质离断至左肝静脉根部时,在肝内处理。④肝实质离断，沿缺血线标记预切线。以超声刀、双极电凝或通过助手孔结合腔镜CUSA、结扎束（Ligasure）等多种断肝器械离断肝实质。离断面是肝表面缺血线、肝中静脉左缘、下腔静脉构成的平面。肝实质离断遇较粗大的管道，Hem-o-lok夹、钛夹或可吸收夹等夹闭后再予切断。⑤左肝蒂离断，随着肝实质离断的深入,肝门周围肝组织分离，包含左肝管的左侧Glisson鞘逐渐显露,以直线切割闭合器离断。也可分别解剖离断左肝管及肝左动脉、门静脉左支。若肝内胆管结石或胆管癌栓病例需切开左肝管，清除结石或癌栓等。⑥肝左静脉离断，肝实质离断至第二肝门时，肝左静脉和肝中静脉汇合部显露，采用血管切割闭合器离断肝左静脉根部，也可丝线结扎后结扎夹夹闭切断。⑦肝断面处理，肝断面细小渗血可用双极电凝止血、氩气喷凝止血，活动性出血或胆漏需缝合。断面处理完和冲洗后，再次确认无明显出血和胆漏后，可喷洒生物胶和覆盖止血纱布，选择性置放引流管。⑧标本的取出，将切除标本用一次性取物袋装好，经耻骨上小切口取出。

（四）机器人右半肝切除术

1.手术体位、操作孔布局①手术体位，采取左侧卧位（右侧抬高），头高足低。②操作孔布局，观察孔位于脐右侧，操作孔与观察孔间隔8cm以上。助手孔位于观察孔和2号臂及1号臂连线中点偏下方。床旁机械臂从头侧推入。

2.手术步骤①探查及肝脏游离，依次切断肝圆韧带、镰状韧带、右肝肾韧带，右三角韧带、右冠状韧带，使整个右肝完全游离，直至显露下腔静脉。游离过程使3号臂可提供稳定的向左牵引力。若右肝或肿瘤较大,游离困难,不必强求完全游离右肝,可采用前径路途径，离断肝实质后再游离右肝。②解剖第一肝门，经3号机器臂置入抓钳将方叶向头侧抬起，显露第一肝门。可选择鞘内或鞘外解剖法。鞘内解剖法：先解剖胆囊三角，夹闭、切断胆囊动脉及胆囊管，将胆囊切除或留作牵引；纵行打开肝十二指肠韧带右侧腹膜,显露门静脉右支及肝右动脉,丝线结扎或血管夹闭；右肝管如果在肝外解剖困难，则无需强求，待离断右肝蒂时再处理。鞘外解剖法：打开肝门板，显露左右肝门汇合部，以可弯曲的机器人抓钳自肝门板后方向下腔静脉方向穿出，丝线结扎或血管夹闭。此时，可见右半肝缺血线。③解剖肝后下腔静脉，用3号机器臂的抓钳将右肝抬起，电钩打开下腔静脉前方腹膜，显露肝短静脉，自足侧向头侧逐支夹闭后切断。切断下腔静脉韧带，显露肝后下腔静脉右侧壁及前壁。④解剖第二肝门，完全游离右肝至下腔静脉右侧壁，沿下腔静脉前壁向头侧分离肝后下腔静脉间隙，自腔静脉陷窝向下方轻柔地分离，两者结合可分离出右肝静脉主干，穿入牵引带后备用或用直线切割闭合器切断。肝右静脉的游离及处理也可留在肝实质离断后进行，且相对安全。⑤肝实质离断，沿缺血线标记预切线。以超声刀、双极电凝或通过助手孔结合腔镜CUSA、结扎束（Ligasure）等多种断肝器械离断肝实质。离断面是肝表面缺血线、肝中静脉右缘、下腔静脉中线的平面。术中可用超声探查确定肝中静脉的走行，协助调整离断平面。如遇较粗大的管道，可用Hem-o-lok夹、钛夹或可吸收夹等夹闭后再予切断。⑥右侧肝蒂离断，随着肝实质离断的深入,右肝蒂逐渐显露,以直线切割闭合器离断,也可分别解剖离断肝右动脉、门静脉右支及右肝管。若肝内胆管结石或胆管癌栓病例需切开右肝管，清除结石或癌栓。⑦肝右静脉显露及离断，肝实质离断至第二肝门时，肝右静脉根部显露，采用血管切割闭合器离断肝右静脉，也可丝线结扎后结扎夹夹闭后切断。⑧标本的取出，由于右半肝切除标本较大，占据右膈下空间，通常先取标本腾出空间，再检查断面及肝周围游离面。将标本装入一次性取物袋中，于下腹部另做横切口取出，亦可从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口取出。下腹横切口具有疼痛少、切口隐藏，美容效果好的优点。⑨肝断面处理，关闭取标本切口，重新建立气腹。创面渗血可用双极电凝止血，活动性出血和胆漏需缝合。最后切记将镰状及肝圆韧带缝合固定，以防左半肝向右过度旋转而影响肝脏血流。右膈下放置腹腔引流管。

（五）机器人肝右后叶切除术

1.手术体位、操作孔布局①手术体位，采取左侧卧位(右侧抬高卧位)，头高足低。②操作孔布局，观察孔位于脐右侧，操作孔与观察孔间隔8cm以上。助手孔位于观察孔和2号臂及1号臂连线中点偏下方。床旁机械臂从头侧推入。

2.手术步骤①探查及游离肝脏，为充分显露右后叶,需要依次切断肝圆韧带、镰状韧带、右肝肾韧带，右三角韧带、右冠状韧带，使整个右肝完全游离，直至显露下腔静脉右侧缘。切断下腔静脉韧带有利于显露肝右静脉根部。②右后肝蒂的解剖与处理，纵行切开肝十二指肠韧带右侧腹膜，分离出肝右动脉及门静脉右支，悬吊，备半肝血流阻断用。若能分离出门静脉右后支及右后支动脉则结扎切断，此时可见右后叶缺血线。如果鞘内解剖困难，可以Rouviere沟为标志行鞘外解剖，一并处理右后叶Glisson鞘内动静脉及胆管。对于术前影像学提示存在右后支变异且术中解剖困难的，可直接全肝门阻断或选择性右半肝阻断。

③肝右静脉的解剖与处理，肝右静脉一般无需预先肝外解剖或处理，对于术中肝右静脉出血风险较大的病例，可先解剖肝右静脉根部，绕带悬吊，备阻断用。④肝实质离断，沿缺血线标记预切线，血管夹夹闭肝右动脉和门静脉右支，行半肝血流阻断。以超声刀、双极电凝或通过助手孔结合腔镜CUSA、结扎束（Ligasure）等多种断肝器械离断肝实质。可根据肝右静脉右缘引导肝实质离断方向。离断接近第一肝门区时可见右后叶Glisson鞘，用直线切割闭合器切断。沿肝右静脉继续向头侧离断肝实质，直至显露肝右静脉根部，完成肝切除。⑤肝断面处理及标本的取出，参考右半肝切除。

（六）机器人肝尾状叶切除术

1.手术体位、操作孔布局①手术体位，采取平卧位、分腿位等体位,头高足低。②操作孔布局，观察孔位于脐上或脐下，操作孔位于腹直肌外缘，间隔8cm以上，助手孔位于观察孔和2号臂连线中点偏下方（参考左外叶切除）。床旁机械臂从头侧推入。

2.手术步骤①探查及肝脏游离，用超声刀依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带和左冠状韧带。完全游离肝左外叶,经3号机器臂置入抓钳将左外叶抬起。打开小网膜囊，显露尾状叶，必要时切除部分小网膜增加显露。②解剖切断肝动脉及门静脉尾状叶分支，左尾状叶门静脉来自门静脉左支，仔细分离后，缝扎，超声刀切断。尾状突Glisson分支自右后叶Glisson分支。③打开尾状叶与下腔静脉间腹膜，沿下腔静脉从足侧向头侧依次结扎切断肝短静脉,切断下腔静脉韧带,完全游离尾状叶。④肝实质离断，全尾叶切除自尾状突右缘开始，然后绕至左侧进行。左尾状叶切除自腔静脉旁部开始，沿下腔静脉自足侧向头侧离断。以超声刀、双极电凝或通过助手孔结合腔镜CUSA、结扎束（Ligasure）等多种断肝器械离断肝实质。⑤断面处理，尾状叶断面需仔细检查胆漏，必要时缝扎。⑥标本的取出，尾状叶切除标本较小，可扩大脐部穿刺孔取出，或从耻骨上小切口取出。

（七）其他机器人肝脏术式

肝段切除术、活体肝移植供肝切取术、肿瘤剜除术等术式参考机器人肝局部切除术等原则及方法。

随着科学技术的发展，以及新手术器械、手术系统的研发，腹腔镜技术得到迅猛发展。相对传统手术而言，腹腔镜技术具有更短的住院时间、更好的美容效果和更轻的疼痛，使更多的患者受益于微创手术。腹腔镜胆囊切除吹响了胆道外科微创手术的号角，然而随着腹腔镜手术深入开展，其固有的技术局限性对外科医师提出了更高的技术要求，如在二维视野下精细结构的解剖、重建手术的缝合打结不仅要求外科医师双手配合熟练，而且即使经过多年的训练仍然要显著慢于传统的开腹手术操作，对于胆道外科需要精细解剖和复杂的消化道重建手术的病例，延长的操作时间降低了微创手术的获益，成为更深入拓展胆道外科微创手术的阻碍。

手术机器人系统的出现是对传统腹腔镜微创手术的重大突破，其立体视野、灵活的器械手腕可使外科医师更精细地进行重要血管、胆管的游离解剖，更加快速、高效地完成重建，成为了胆道外科微创化革命性的新技术。Giulianotti等完成了机器人肝门部胆管癌根治，并进行胆肠吻合。对于先天性良性的胆管囊肿，一些复杂的肝内外胆管结石及胆囊癌进行机器人手术也可获得良好的效果。

可以预见，机器人胆道外科手术将随着临床研究的深入而有着更大的发展。

一、先天性胆总管囊肿

（一）适应证和禁忌证

1.适应证先天性胆总管囊肿I型。

2.禁忌证除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重心、肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹；腹腔内二次或多次手术粘连难以分离暴露病灶；IV、V型胆管囊肿需要联合多肝段切除；影响显露和分离。

（二）术前准备

1.患者一般状况的评估无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。ASA评分1～2分。

2.局部病灶的评估分析影像学(超声、CT/MRI平扫加增强和MRCP)资料，了解是否存在血管及胆管的解剖学变异。

（三）手术器械

1.腹腔镜器械5mm和12mm穿刺套管、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、百克钳、结扎束（Ligasure）、腔镜剪刀、腔镜持针器、腹腔镜拉钩、Hem-o-lok钳及钛夹、可吸收夹及一次性取物袋、术中超声等。

2.机器人专用器械8mm金属套管及穿刺器、十字校准器、单极电钩、Maryland双极电凝钳或Fenestrated双极电凝钳、心包抓钳、超声刀、大号持针器、单极电剪刀及施夹钳（Hem-o-lok夹）。

（四）手术体位、操作孔布局与麻醉

1.手术体位采取头高足低小截石位。

2.操作孔布局1号臂在左侧，置于左侧锁骨中线与肋弓交界点附近；2号臂位于右锁骨中线与肋弓交界点外侧，负责协助1号臂进行解剖肝门、肝脏游离、止血操作；3号臂与1号臂同侧，偏外侧，负责脏器牵引、显露用。助手孔位于观察孔和2号臂连线中间偏下方。

3.麻醉麻醉方式常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。

（五）手术步骤

1.解剖第一肝门，游离并保护门静脉、肝动脉，注意是否存在肝动脉的解剖学变异，显露并游离扩张的胆总管。

2.切除胆囊，于左/右肝管汇合部下方胆管粗细正常处离断胆总管，术前怀疑合并肝内胆管结石或狭窄可行术中胆道镜探查。游离胆总管与肝动脉及门静脉间的结缔组织以利于胆管的解剖，良性疾病不做过多肝门淋巴结清扫。

3.向下方游离扩张的胆总管至胰腺段，以电钩、超声刀小心分离胆管及胰管间隙，在正常胆管处离断胆总管，远端夹闭或缝闭。

4.准备胆肠Roux-en-Y吻合肠道：于Treiz韧带远端15cm处理空肠系膜，离断空肠，近端与肠袢远端约45cm处，以切割闭合器行空肠侧侧吻合；连续缝合关闭切割闭合器孔。肠袢于结肠前上提至肝门部待吻合。

5.胆管断端与空肠以可吸收缝线行胆管空肠端侧吻合。

6.标本的取出：标本装入一次性取物袋中，稍扩大戳孔后取出，于吻合口后方放置腹腔引流管1根或2根。

二、复杂肝内外胆管结石

（一）适应证和禁忌证

1.适应证肝内外胆管结石，需联合肝段或肝叶切除者。

2.禁忌证除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重心、肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹；腹腔内二次或多次手术粘连难以游离肝脏并显露肝门；结石范围广，需行多个肝段切除或不规则肝切除。

（二）术前准备

1.患者一般状况的评估无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。ASA评分1～2分，需肝切除手术患者肝功能Child-Pugh分级在B级以上，吲哚氰绿排泄试验评估肝脏储备功能在相对正常范围。

2.局部病灶的评估分析影像学(超声、CT/MRI平扫加增强及MRCP)资料，做出肝切除规划。原则为黄志强院士总结胆管结石处理原则：去除病灶、解除梗阻、纠正狭窄、通畅引流。

（三）手术器械

1.腹腔镜器械5mm和12mm穿刺套管、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、百克钳、结扎束（Ligasure）、腔镜剪刀、腔镜持针器、腹腔镜拉钩、Hem-o-lok钳及钛夹、可吸收夹及一次性取物袋、术中超声、胆道镜等。

2.机器人专用器械8mm金属套管及穿刺器、十字校准器、单极电钩、Maryland双极电凝钳或Fenestrated双极电凝钳、心包抓钳、超声刀、大号持针器、单极电剪刀及施夹钳（Hem-o-lok夹）。

（四）手术体位、操作孔布局与麻醉

1.手术体位采取头高足低小截石位。

2.操作孔布局1号臂在左侧，置于左侧锁骨中线附近；2号臂位于右锁骨中线外侧，负责协助1号臂进行解剖肝门、肝脏游离、止血操作；3号臂位于预切除肝脏的对侧，负责脏器牵引、显露用。助手孔位于切除侧肝脏。

3.麻醉麻醉方式常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。

（五）手术步骤

1.解剖第一肝门，分离出门静脉、肝动脉和胆总管。

2.切除胆囊，打开胆总管，行胆道镜探查，了解十二指肠乳头括约肌的形态和收缩功能是否完好；探查肝内胆管对照术前影像学检查明确肝切除范围。

3.肝切除同之前章节肝切除部分，顺序同样是首先游离肝周韧带；需半肝切除者解剖肝门游离并处理相应门静脉及肝动脉分支；超声探查，标记预切除线，肝实质离断，同时处理断面出血，切除病变肝脏。

4.注意可通过切除肝脏的胆管断端逆行再次行胆道镜探查了解是否有结石残余和胆管狭窄。

5.如十二指肠乳头括约肌功能受损而肠液返流严重或肝门部胆管狭窄则需行胆管切开成形、胆管空肠吻合，吻合方式同样采用Roux-en-Y胆肠吻合。

6.标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。放置腹腔引流管。

三、胆囊癌

（一）适应证和禁忌证

1.适应证胆囊癌无腹腔种植转移或大血管侵犯。

2.禁忌证除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重心、肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹；腹腔内二次或多次手术粘连难以分离显露病灶；病变紧贴或直接侵犯大血管；病变影响显露和分离者；肝门静脉、肝动脉等血管被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫。

（二）术前准备

1.患者一般状况的评估：无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。ASA评分1～2分。

2.局部病灶的评估：分析影像学(超声、CT/MRI平扫加增强及PET/CT)资料，了解肿瘤范围及是否存在远处转移。

（三）手术器械

1.腹腔镜器械5mm和12mm穿刺套管、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、百克钳、结扎束（Ligasure）、腔镜剪刀、腔镜持针器、腹腔镜拉钩、Hem-o-lok钳及钛夹、可吸收夹、一次性取物袋和术中超声等。

2.机器人专用器械8mm金属套管及穿刺器、十字校准器、单极电钩、Maryland双极电凝钳或Fenestrated双极电凝钳、心包抓钳、超声刀、大号持针器、单极电剪刀及施夹钳（Hem-o-lok夹）。

（四）手术体位、操作孔布局与麻醉

1.手术体位采取头高足低小截石位。

2.操作孔布局1号臂在左侧，置于左侧锁骨中线附近；2号臂位于右锁骨中线外侧，负责协助1号臂进行解剖肝门、肝脏游离、止血操作；3号臂与1号臂同侧，偏外侧，负责脏器牵引、显露用。助手孔位于观察孔和2号臂连线中间偏下方。

3.麻醉麻醉方式常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。

（五）手术步骤

1.解剖第一肝门，分离并保护门静脉、肝动脉，解剖胆总管了解是否存在胆管受侵犯的情况及程度。

2.如胆管未受侵犯，可行肝门淋巴结清扫。

3.解剖胆囊三角，离断胆囊管及胆囊动脉。标记胆囊床肝脏需切除范围，将胆囊及胆囊床部分肝脏一同切除，注意存在较大的肝中静脉分支需仔细夹闭或缝闭预防出血。

4.如胆囊癌侵犯胆总管则将胆囊、胆总管一并切除，胆总管下段缝闭，上端待吻合。如胆囊癌侵犯一侧肝管则需按下一节肝门部胆管癌半肝切除操作。

5.准备胆肠Roux-en-Y吻合肠道，于Treiz韧带远端15cm处理空肠系膜，离断空肠，近端与肠袢远端约45cm处，以切割闭合器行肠肠间侧侧吻合；肠袢于结肠前上提至肝门部待吻合。胆管空肠以可吸收缝线行胆管空肠端侧吻合。

6.标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。放置腹腔引流管。

四、肝门部胆管癌

（一）适应证和禁忌证

1.适应证肝门部胆管癌I、Ⅱ、Ⅲ型。

2.禁忌证除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，病变紧贴或直接侵犯大血管，病变影响显露和分离，肝门被侵犯需要或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫。

（二）术前准备

1.患者一般状况的评估无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。ASA评分1～2分，需肝切除手术患者肝功能Child-Pugh分级在B级以上，行胆道引流后吲哚氰绿排泄试验评估肝脏储备功能在相对正常范围。

2.局部病灶的评估分析影像学(超声、CT/MRI平扫加增强、MRCP及PET/CT)资料。需明确有无门静脉、肝动脉侵犯及转移。

（三）手术器械

1.腹腔镜器械5mm和12mm穿刺套管、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、百克钳、结扎束（Ligasure）、腔镜剪刀、腔镜持针器、腹腔镜拉钩、Hem-o-lok钳及钛夹、可吸收夹、一次性取物袋和术中超声等。

2.机器人专用器械8mm金属套管及穿刺器、十字校准器、单极电钩、Maryland双极电凝钳或Fenestrated双极电凝钳、心包抓钳、超声刀、大号持针器、单极电剪刀及施夹钳（Hem-o-lok夹）。

（四）手术体位、操作孔布局与麻醉

1.手术体位采取头高足低小截石位，根据肝切除侧不同患者向对侧侧卧、悬吊手臂。

2.操作孔布局1号臂在左侧，置于左侧锁骨中线与肋弓交界点附近；2号臂位于右锁骨中线与肋弓交界点外侧，负责协助1号臂进行解剖肝门、肝脏游离、止血操作；3号臂在预切除肝脏对侧，负责脏器牵引、显露用。助手孔观察孔和位于切除侧机械臂连线中间偏下方。

3.麻醉麻醉方式常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。

（五）手术步骤

1.术中超声扫查，对照术前检查再次评估肿瘤大小及与其周边位置的关系，探查肿瘤水平方向扩展的范围及垂直方向侵犯的深度，寻找并标记上下端胆管的离断位置，评估可切除性。

2.解剖第一肝门，分离出门静脉、肝动脉和胆总管。

3.切除胆囊，彻底清扫肝门部淋巴结，向下方游离扩张的胆总管正常段，离断胆总管，远端夹闭或缝闭。向前方翻起胆总管，完整暴露肝动脉全程，结扎/缝扎后切断切除侧肝动脉。游离并显露门静脉，结扎切除侧门静脉支。

4.游离肝脏，需游离并切断切除侧的尾状叶肝短静脉。

5.标记预切除线，逐步离断肝实质，控制肝静脉分支，离断肝实质至肝门，在预切除点离断胆管。以切割闭合器离断门静脉，继续离断肝实质至下腔静脉前方，以切割闭合器离断肝静脉，完整切除半肝。

6.剩余侧胆管成形待吻合。

7.准备胆肠Roux-en-Y吻合肠道，于Treiz韧带远端15cm处理空肠系膜，离断空肠，近端与肠袢远端约45cm处，以切割闭合器行肠肠间侧侧吻合；肠袢于结肠前上提至肝门部待吻合。

8.胆管空肠以可吸收缝线行胆管空肠端侧吻合。

9.标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。放置腹腔引流管。

第三部分机器人胰腺手术

目前，微创外科因其良好的手术效果，如痛苦小、术后胃肠道功能恢复快、机体免疫功能影响小、恢复及住院时间短、并发症发生率低、美容效果佳等优点，在近20年来被广大患者广泛接受，并且已经成为一部分腹部手术的首选方式之一。Gagner等在年报道了第1例腹腔镜胰十二指肠切除术，并于年首次报道腹腔镜胰腺肿瘤剜除术；Cuschieri于年首次报道腹腔镜胰体尾部联合脾脏切除术。近10余年来，随着腹腔镜手术技术及器械的不断完善，腹腔镜胰腺外科飞速发展，腹腔镜手术开始应用于胰腺外科的各个方面，很多文献报道并证明了腹腔镜胰腺手术技术的可行性和安全性。

从21世纪初，腹腔镜下胰十二指肠切除术报道的例数逐渐增加，总体上，手术时间较前明显缩短，并发症发生率明显下降，手术效果较之前有明显进步。相比其他微创手术，机器人手术可以为术者提供三维视野和更佳的观测角度，同时，手术系统7个自由度的EndowristTM仿真手腕器械、手振动消除、动作比例设定、动作指标化等功能，可在手术中全方位模拟术者的手部动作，并过滤颤抖振动，减少手术过程中的误操作及误损伤，更好地保护术野周围组织，有效减少术中出血量。更为重要的是，机器人大大降低了腔镜下缝合的难度，使得微创手术中最困难的精细组织重建成为可能，例如胰管-空肠吻合、胆肠吻合甚至血管吻合这些常规腹腔镜下困难的操作。然而，相对于传统的腹腔镜系统，机器人设备体积庞大、安装调试复杂、使用成本昂贵等缺点亦限制了其应用。具体手术步骤的先后顺序可根据术者习惯及患者情况而定。

一、机器人胰腺肿瘤剜除术

（一）手术适应证和禁忌证

1.适应证胰腺头、体部单发良性病变或低度恶性肿瘤，所在部位表浅，局部剜除不致损伤主胰管。

2.禁忌证除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括心肺疾病难以耐受气腹；腹腔内致密粘连，病变过于接近大血管，病变过大，无法安全进行腹腔镜下操作；证实为多发肿瘤，考虑肿瘤为恶性及恶性倾向；肿块与主胰管关系紧密，手术完全切除肿块可能损伤主胰管。

（二）术前准备

1.患者一般状况的评估无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。

2.局部病灶的评估分析影像学(主要是超声、CT和MRI)资料，了解局部病灶是否适于行机器人手术切除。

3.其他术前3d开始肠道准备，给予低脂半流饮食，术前晚行肠道准备。

（三）手术器械

1.机器人手术器械8mm金属套管及穿刺器、十字校准器、单极电钩、Maryland双极电凝钳或Fenestrated双极电凝钳、心包抓钳、超声刀、大号持针器、单极电剪刀及施夹钳（Hem-o-lok夹）。

2.腹腔镜器械5～12mm套管穿刺器、分离钳、心包抓钳、剪刀、施夹钳及钛夹、可吸收夹、一次性取物袋、内镜下切割闭合器、术中超声、超声吸引装置等能量外科器械。

（四）手术体位与操作孔布局

1.手术体位采取低截石位或分腿位。

2.操作孔布局镜头孔可穿刺于脐孔区域，亦可穿刺于脐孔右侧2～3cm处。1号臂及2号臂孔置于镜头孔偏头侧2～3cm近锁骨中线处。3号臂孔置于右上腹肋缘下旁正中线处，亦有置于左上腹肋缘下旁正中线处。另外，可置入1个或2个辅助孔，位于镜头孔偏下肢侧4～5cm的锁骨中线位置，由位于手术台边的助手使用，进行吸引、使用金属夹或可吸收夹和切割闭合器等操作。对于手术野显露困难的患者，可于右侧腋前线增加1个孔用于牵拉肝脏。

（五）手术步骤

1.显露胰头部、显露胰腺、显露肿块明确肿块与胰管的关系是完成本手术的重要步骤。一般有3种途径可用以显露胰腺。

途径1对于体型较瘦、腹腔内脂肪较少的患者，使用操作机械臂分开血管不多的肝胃韧带，用辅助2、3号臂将胃向下牵拉显露胰腺。此种方式能清楚显示腹腔动脉干，充分显露脾动、静脉和胰腺的上方，对于胰头颈部上方肿块的显露有一定优势。

途径2打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，然后充分显露胰腺，小心分离显露胰头部肿块，明确肿块位置。如果肿块与周围肠系膜有炎症性粘连或肿瘤与周围组织有粘连，仔细分离，打开肝结肠韧带后向下游离，显露十二指肠，并在肠系膜根部显露并辨认清楚肠系膜上静脉。此种途径显露胰腺最方便、最常用，且对于2、3号臂辅助牵拉周围器官的要求较低。

途径3切开横结肠系膜，用2、3号臂将大网膜和横结肠向上牵拉显露，在结肠中动脉和肠系膜血管左侧切开横结肠系膜。此法对显示胰腺下缘及周围淋巴结最为便利。

2.显露胰颈、胰体尾部在打开结肠肝区、脾区之间的胃结肠韧带和小网膜囊后，胰腺的体尾部前方可以显露出来。分离胃和胰腺之间的粘连，分离胰腺后部，注意保护肠系膜下静脉及脾动、静脉。这些操作可对整个胰腺及腹腔动脉干、胰后、肝门部、肠系膜上动脉、主动脉前、脾门等处淋巴结等结构进行探查。胃网膜静脉在汇入中结肠动脉前需要断离清楚，然后断离胃网膜动脉，通常还需处理胰腺表面的一些分支动脉。

3.胰腺肿瘤剜除用电钩或超声刀小心剜除肿瘤，边切边凝，在保证切缘阴性的情况下，尽可能少损伤胰腺组织，还应注意避免损伤主胰管。如果肿块位于胰头后方，可将十二指肠和胰头向左侧翻转，用同样方法剜除肿瘤。

4.缝合胰腺切口胰腺肿瘤剜除后，如果肿块剜除部位的胰腺残面的面积较大，考虑术后发生胰瘘的风险较高，可用2号臂或3号臂将空肠向上牵拉，行胰腺残面-空肠吻合术，防止术后胰瘘的发生。通常情况下，由于胰腺肿瘤剜除术后胰腺残面的面积较小，可仅采用将胰腺残面缝合的方式来降低术后胰瘘的发生率。应注意缝合的深度，避免缝合太深而损伤主胰管或将主胰管缝扎。但根据以往的经验，缝合胰腺残面可造成缝线进针处胰瘘以及缝合间隙胰液渗漏，此两种处理仍然存在较高的胰瘘发生的风险。因此，对于肿瘤局部切除后胰腺残面的面积较小、切除后创面满意的患者，不予残面缝合，可覆盖可吸收止血纱布等材料。

5.取出标本标本置入一次性取物袋中从穿刺器取出，或直接从穿刺孔取出。

6.放置引流管一般选择在肿块切除部位胰腺的残面放置双腔引流管，便于术后冲洗。引流管从穿刺孔中引出，固定。

7.其他解除气腹，退出机器人手术器械，缝合切口。

二、机器人胰十二指肠切除术

（一）手术适应证和禁忌证

1.适应证胰头部肿瘤、胆总管下段肿瘤、十二指肠乳头肿瘤、十二指肠肿瘤等。

2.禁忌证除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括不能耐受气腹；腹腔内粘连难以分离显露病灶；肿瘤过大，侵犯邻近脏器及大血管，无法安全进行机器人操作；病变影响显露和分离。

（二）术前准备

1.患者一般状况的评估无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。

2.局部病灶的评估分析影像学(主要是超声、CT和MRI)资料，了解局部病灶大小、位置及与周边血管关系以及是否适于行机器人手术切除。

3.其他术前3d始肠道准备，给予低脂半流饮食，术前晚行肠道准备。

（三）手术器械

1.机器人手术器械8mm金属套管及穿刺器、十字校准器、单极电钩、Maryland双极电凝钳或Fenestrated双极电凝钳、心包抓钳、超声刀、大号持针器、单极电剪刀及施夹钳（Hem-o-lok夹）。

2.腹腔镜器械5～12mm套管穿刺器、分离钳、心包抓钳、剪刀、施夹钳及钛夹、可吸收夹、一次性取物袋、内镜下切割闭合器、术中超声和超声吸引装置等能量外科器械。

（四）手术体位与操作孔布局

1.手术体位采取低截石位或分腿位。患者在手术台上的位置由脐到手术台头侧的距离决定，以使机器人手术系统镜头臂中的镜头能达到最佳角度为宜。最终使患者取头侧及右侧轻度抬高位。

2.操作孔布局镜头孔可穿刺于脐孔区域，亦可穿刺于脐孔右侧2～3cm处。1号臂及2号臂孔置于镜头孔偏头侧2～3cm近锁骨中线处。3号臂孔置于右上腹肋缘下旁正中线处，亦有置于左上腹肋缘下旁正中线处。另外，可置入1个或2个辅助孔，位于镜头孔偏下肢侧4～5cm的锁骨中线位置，由位于手术台边的助手使用，进行吸引、使用金属夹或可吸收夹及切割闭合器等操作。对于手术野显露困难的患者，可于右侧腋前线增加1个孔用于牵拉肝脏。

（五）手术步骤

1.离断胃结肠韧带、游离结肠肝曲进入腹腔后，先以超声刀于血管弓外离断胃结肠韧带，范围为左侧至胃网膜左、右静脉交界处，右侧向右一直分离，打开网膜囊。仔细解剖胃结肠干，给予结扎、切断。随后以电钩或超声刀进一步游离结肠肝曲，游离时需注意，肝结肠韧带长短不一，短者紧贴右肝下缘。结肠肝曲一般位于胰头十二指肠前方。随后打开部分升结肠右侧的侧腹膜。

2.门脉及胰腺颈部的解剖以电钩进一步解剖胰腺颈部下缘，清扫脂肪、淋巴组织，结扎胰腺颈部的小血管。解剖显露出肠系膜上静脉及其分支。沿肠系膜上静脉追踪解剖出门静脉，于胰腺颈部后方贯通。

3.完成Kocher切口沿十二指肠进行游离，分离胰头及十二指肠后缘结缔组织，显露下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉。在分离下腔静脉右侧时，应注意辨明右侧输尿管，避免损伤。应尽可能分离至肠系膜上动脉及腹腔动脉根部。清扫腹主动脉周围淋巴结，并送病理检查，明确有无转移。

采用电钩或超声刀顺行切除胆囊，通常于胆囊管汇入平面离断胆管。个别患者，如果胆囊管汇入的位置较高，则可于其下方进行离断。

4.肝动脉游离显露于距离肝脏脏面3mm处清扫肝十二指肠韧带。注意仔细解剖，显露左肝动脉，同时注意保护中肝动脉。沿胰腺颈部上缘解剖分离，显露肝总动脉。解剖出胃右动脉，给予结扎、离断，并清扫胃右动脉周围淋巴、脂肪组织。解剖出胃十二指肠动脉，给予结扎、离断。随后向左解剖，游离显露肝总动脉全程。

5.门静脉游离与周围清扫胆管离断后，其后方即为门静脉。沿门静脉仔细游离解剖，显露门静脉全程。需注意门静脉的3个主要分支：左侧为胃左静脉，前方为胆管分支，右侧为胰十二指肠上静脉。进一步清扫第12p组淋巴结。

6.胃的离断用超声刀离断大网膜和小网膜血管，较大分支给予钛夹或可吸收夹夹闭，用直线切割闭合器离断远端胃。

7.胰腺颈部离断先根据患者原发疾病，确定离断线。可使用电钩法进行离断，亦可使用超声刀进行离断。在离断过程中尤其需要注意胰腺后方门静脉汇合处的小静脉，避免造成大量出血。

8.Treitz韧带离断及空肠游离取横结肠系膜上入路，将横结肠向左下方向牵开，同时将十二指肠水平部向右上方牵拉，以电钩仔细离断Treitz韧带，此处有肠系膜上动脉左侧发出的胰十二指肠下动脉，给予结扎。游离近端空肠，将空肠上段拖出。

9.离断胰腺钩突胰腺钩突自上而下或自下而上离断，分为淋巴结、胰腺钩突、肠系膜3个部分。淋巴结解剖离断后，左侧部分经小网膜囊入路清扫；胰腺钩突部分则沿着肠系膜上动脉右侧进行清扫，此处需注意肠系膜上动脉分支；肠系膜采用超声刀进行离断，粗大静脉给予结扎。

10.胰腺空肠吻合继续向左侧游离胰腺断端，需要游离的长度依据所需要做的吻合方式而定。胰管-空肠黏膜对黏膜吻合一般游离断端2cm，套入式吻合则需进一步游离胰腺断端至4cm。吻合时仔细寻找胰管，置入硅胶管以支撑胰管。行双层吻合完成胰腺空肠吻合。也可以选择胰胃吻合方式。

11.胆肠吻合胆管断端一般应离分叉处1cm以上，胆管断端无需刻意进行游离，以避免胆管发生缺血。肠管的开口不宜过大，可以边距大小进行调节。通常认为，胆管口径在5mm以下者进行间断缝合，胆管口径5mm以上者可进行连续缝合。

12.胃肠吻合取胃大弯侧与近端空肠，各做一小切口。一种方式是置入直线切割闭合器，行侧侧吻合，再进一步关闭吻合口剩余部分。另一种方式是进行手工缝合（图32）。

13.引流管的放置及标本的取出常放置2根引流管。1根置于右肝下经胆肠吻合口进入小网膜囊；另1根置于胰肠吻合口上方，管尖置于肝尾叶与贲门之间，管侧孔靠近胰肠吻合口上方。必要时可考虑放置冲洗引流管。标本应放入一次性取物袋取出，避免腹腔和切口种植。可采用耻骨上横切口取出标本。

三、机器人胰腺中段切除术

（一）适应证与禁忌证

1.适应证胰腺中部肿瘤，距胰腺尾部至少5cm；肿瘤直径2～5cm，可能侵及胰管；良性或低度恶性肿瘤，包括神经内分泌肿瘤、浆液性或黏液性囊腺瘤、胰管内乳头状黏液性肿瘤、实性假乳头状肿瘤等；不宜局部挖除的胰腺良性病变(淋巴上皮囊肿、皮样囊肿、棘球蚴囊等)。

2.禁忌证除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括不能耐受气腹；腹腔内粘连难以分离显露病灶；肿瘤过大，侵犯邻近脏器及大血管，无法安全进行机器人下操作；病变影响显露和分离；病灶过大，位置过深。

（二）术前准备

1.患者一般状况的评估无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。

2.局部病灶的评估分析影像学(主要是超声、CT和MRI)资料，了解局部病灶是否适于行机器人手术切除。

3.其他术前3d始肠道准备，给予低脂半流饮食，术前晚行肠道准备。

（三）手术器械

1.机器人手术器械8mm金属套管及穿刺器、十字校准器、单极电钩、Maryland双极电凝钳或Fenestrated双极电凝钳、心包抓钳、超声刀、大号持针器、单极电剪刀及施夹钳（Hem-o-lok夹）。

2.腹腔镜器械5～12mm套管穿刺器、分离钳、心包抓钳、剪刀、施夹钳及钛夹、可吸收夹、一次性取物袋、内镜下切割闭合器、术中超声和超声吸引装置等能量外科器械。

（四）手术体位与操作孔布局

1.手术体位取头高足低分腿位，右侧抬高30°仰卧位，双上肢固定于身体两侧。

2.操作孔布局机器人机械臂从患者头侧进入手术区域。镜头孔的位置根据患者身材，一般位于脐上或脐下，距离肿块15cm左右，1号臂和2号臂孔位于镜头孔两侧，距离镜头孔10cm和镜头孔的连线与过镜头孔的胰腺长轴平行线成15°。3号臂孔位于2号臂孔的后外上侧，大致位于腋中线与肋弓下缘的交界。辅助孔位于镜头孔与1号臂孔之间，具体位置可根据术者个人的需要确定。

（五）手术步骤

1.肿瘤切除①打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，探察肿瘤浸润情况。②显露胰腺，显露胰腺中段，分离胰腺上、下缘，显露肠系膜上静脉，打通胰腺后隧道。在贯通胰腺的同时，探查肿瘤位置、浸润情况及其与周围血管、组织的关系。③在胰头侧距离肿块约1cm处使用一次性内镜下切割闭合器切断胰腺，残面用4-0不可吸收线加固缝扎，以防胰瘘。④于胰体尾部距离肿块约1cm处使用超声刀或电钩切断胰腺。将标本置于一次性取物袋内，于辅助孔或经辅助孔另做一小切口取出。

2.消化道重建于胰体尾侧胰腺残面寻找主胰管，然后在主胰管内置脑室引流管支撑，行胰-肠Roux-en-Y吻合或改良Roux-en-Y吻合，也可于胃后壁近大弯侧行胰-胃端侧吻合术（进行黏膜对黏膜缝合，外圈间断加固缝合）。

3.引流管放置详细检查无活动性出血及消化道漏后，于胰-肠或胰-胃吻合口及胰头侧胰腺残端各放置一根腹腔引流管，利用原有穿刺孔自腹壁引出。

4.其他解除气腹，退出机器人辅助手术器械，缝合切口。

四、机器人保留脾脏及脾血管的胰体尾切除术

（一）适应证与禁忌证

1.适应证①不能行单纯摘除的良性或交界性肿瘤，如囊腺瘤、神经内分泌瘤、胰管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）、反复发作的慢性胰腺炎或合并胰管结石梗阻、假性囊肿等，肿瘤直径＜5cm；②无既往上腹部手术史，手术区域无严重粘连者；③一般情况良好，无严重心肺并发症，能耐受全身麻醉。患者同意施行机器人辅助胰体尾切除术，并签署术前知情同意书。

2.禁忌证除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括有严重基础心肺疾病，心肺功能差，无法耐受气腹；中、晚期胰体尾部恶性肿瘤，或早期恶性肿瘤伴脾血管侵犯，以及病灶过大不宜施行微创手术；有腹部手术史，腹腔内粘连严重。

（二）术前准备

1.患者一般状况的评估无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。

2.局部病灶的评估分析影像学(主要是超声、CT和MRI)资料，了解局部病灶是否适于行机器人手术切除。

3.其他术前3d始肠道准备，给予低脂半流饮食，术前晚行肠道准备。

（三）手术器械

1.机器人手术器械：8mm金属套管及穿刺器、十字校准器、单极电钩、Maryland双极电凝钳或Fenestrated双极电凝钳、心包抓钳、超声刀、大号持针器、单极电剪刀及施夹钳（Hem-o-lok夹）。

2.腹腔镜器械：5～12mm套管穿刺器、分离钳、心包抓钳、剪刀、施夹钳及钛夹、可吸收夹、一次性取物袋、内镜下切割闭合器、术中超声和超声吸引装置等能量外科器械。

（四）手术体位与操作孔布局

1.手术体位：取头高足低分腿位，右侧抬高30°仰卧位，双上肢固定于身体两侧。

2.操作孔布局：机器人机械臂从患者头侧进入手术区域。镜头孔的位置根据患者身材，一般位于脐上或脐下，距离肿块15cm左右，1号臂和2号臂孔位于镜头孔两侧，距离镜头孔10cm和镜头孔的连线与过镜头孔的胰腺长轴平行线成15°。3号臂孔位于2号臂孔的后外上侧，大致位于腋中线与肋弓下缘的交界。辅助孔位于镜头孔与1号臂孔之间，具体位置可根据术者个人的需要确定。

（五）手术步骤

1.腹腔探查、显露胰腺对腹膜和肝脏等腹腔内脏器的表面做全面检查，排除肿瘤转移及其他手术禁忌。应用超声刀打开胃结肠韧带、脾结肠韧带、部分胃脾韧带、胃短血管和胃后血管，并把胃向上抬起。离断部分胃短血管，显露胰体尾部的前面，并进一步判断胰腺中肿瘤与脾脏的关系。

2.分离脾动脉和脾静脉根据脾动脉搏动的位置，在胰腺上缘打开胰腺包膜，用超声刀和分离钳分离出脾动脉。根据肠系膜上动脉搏动的位置，用超声刀切开胰腺下缘包膜，提起胰腺颈部，钝性分离肠系膜上静脉，进一步分离出脾静脉根部，使脾静脉脱离胰腺，并向胰尾侧继续分离至少2～3cm。对于既往有胃肠吻合手术史，不易显露肠系膜上静脉，或肿瘤位于胰尾部的患者，也可在胰体尾部肿瘤的近端提起胰腺，在胰体后方分离出脾静脉，使脾静脉脱离胰腺，而不需分离肠系膜上静脉。

3.离断胰腺将胰体尾部向左侧牵拉，用超声刀或血管夹结扎或离断胰腺与脾动、静脉之间的各分支血管，直至完全游离胰腺体尾部，保留脾脏和脾动、静脉主干。分离时从胰腺下缘逐渐向体尾部游离，在此区域内分离时应注意避免损伤脾脏下极的血管。然后，沿胰体尾部的下缘分离，将脾动、静脉发出到胰腺的分支分别结扎、切断。在腹膜反折的间隙内没有血管，故在胰腺的后面应沿着此平面分离。最后，分离胰腺的上缘，此处常遇到小血管，需要小心结扎。完全游离胰腺体尾部后，距肿块右侧2cm处，用超声刀由胰腺下缘分离胰腺后壁至胰腺上缘，上下贯通，建立胰后隧道。应用内镜下切割闭合器横断胰腺，完整切除胰体尾部及肿块，保留脾脏。

也可先将用超声刀游离胰腺下缘，寻找胰腺下缘的肠系膜上静脉，沿肠系膜上静脉分离胰腺后壁至胰腺上缘，上下贯通，建立胰后隧道，距肿块右侧2cm处，应用内镜下切割闭合器横断胰腺；随后胰体尾部向左侧牵拉，用超声刀或血管夹结扎或离断胰腺与脾动、静脉之间的各分支血管，直至完全游离胰腺体尾部，保留脾脏和脾动、静脉主干。完整切除胰体尾部及肿块，保留脾脏。

胰腺残端用4-0不可吸收线连续或间断加固缝扎。注意观察脾脏颜色变化。

4.取出标本和引流延长辅助孔做一横切口，逐层进腹，取出标本，移去机器人手术系统，解除气腹。检查无活动性出血后，于胰腺残端放置双腔引流管1根，小网膜囊处置负压吸引球的吸引管1根，分别从穿刺孔引出。逐层关闭各穿刺孔及左下腹横切口，术毕。

五、机器人联合脾切除的胰体尾切除术

（一）适应证与禁忌证

1.适应证①不能行单纯摘除的良性或交界性肿瘤，如囊腺瘤、神经内分泌瘤、IPMN、反复发作的慢性胰腺炎或合并胰管结石梗阻、假性囊肿等，与脾血管关系密切。②低度恶性胰体尾部癌或早期胰体尾部癌经影像学检查诊断未发现有远处转移，无门静脉及肠系膜上静脉侵犯。③无既往上腹部手术史，手术区域无严重粘连。④一般情况良好，无严重心肺并发症，能耐受全身麻醉。

2.禁忌证除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括有严重基础心肺疾病，心肺功能差，无法耐受气腹；中、晚期胰体尾部恶性肿瘤，或早期恶性肿瘤伴脾血管侵犯，以及病灶过大不宜施行微创手术；有腹部手术史，腹腔内粘连严重。

（二）术前准备

1.患者一般状况的评估无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。

2.局部病灶的评估分析影像学(主要是超声、CT和MRI)资料，了解局部病灶是否适于行机器人手术切除。

3.其他术前3d始肠道准备，给予低脂半流饮食，术前晚行肠道准备。

（三）手术器械

5～12mm套管穿刺针、分离钳、无损伤抓钳、电钩、超声刀、双极电凝、剪刀、持针器、腹腔镜拉钩、吸引器、直线切割闭合器、可吸收夹及一次性取物袋和术中超声等。

（四）手术体位与操作孔布局

1.手术体位取头高足低分腿位，右侧抬高30°仰卧位，双上肢固定于身体两侧。

2.操作孔布局机器人机械臂从患者头侧进入手术区域。镜头孔的位置根据患者身材，一般位于脐上或脐下，距离肿块15cm左右，1号臂和2号臂孔位于镜头孔两侧，距离镜头孔10cm，和镜头孔的连线与过镜头孔的胰腺长轴平行线成15°。3号臂孔位于2号臂孔的后外上侧，大致位于腋中线与肋弓下缘的交界。辅助孔位于镜头孔与1号臂孔之间，具体位置可根据术者个人的需要确定。

（五）手术步骤

1.腹腔探查、显露胰腺对腹膜和肝脏等腹腔内脏器表面进行全面检查，排除肿瘤转移及手术禁忌证后，按5孔法置入余下的穿刺器。用超声刀打开胃结肠韧带，游离胃后壁与胰腺上缘之间隙，再用超声刀由胰腺下缘分离胰腺后壁至胰腺上缘，统一显露胰腺体尾部，确定胰腺病变的位置、大小及毗邻关系。

2.离断胰腺切开胰腺与横结肠系膜根部交界处的腹膜，游离胰腺下缘，显露肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉，于胰颈部或拟定胰腺切断线处用切割闭合器横断胰腺。

3.处理脾血管横断胰腺后向左侧翻起胰腺组织，可见胰腺与脾动、静脉的关系密切，脾静脉可以用内镜下切割吻合器同胰腺实质一起切断，但建议单独处理脾动脉。用超声刀切断胃短血管，于根部用钛夹夹闭、切断脾动脉，用5-0Prolene线缝扎脾动脉残端。肿块为恶性者，同时清扫第7、8、9、10、1l、14、15及18组淋巴结。

4.游离胰腺体尾部及脾脏将胰腺体尾部和脾脏自右向左分离，切断脾膈韧带、脾肾韧带及脾结肠韧带，充分游离脾脏。进一步离断脾脏、胰腺体尾部后腹膜附着，注意保护左侧肾上腺，完整切除包括肿块在内的胰体尾部及脾脏。胰腺残端用4-0不可吸收线加固缝扎。

5.取出标本及引流管放置延长辅助孔做一横切口，逐层进腹，取出标本，移去机器人手术系统，解除气腹。在胰腺床、脾窝处各放置引流管1根，分别从穿刺孔引出。逐层关闭各穿刺孔及左下腹横切口，结束手术。

第四部分机器人脾脏部分切除术

近年来，随着对脾脏功能的逐渐认识，对脾脏功能的保留越来越得到外科医师的重视。同时，脾脏部分切除术可以显著降低脾脏切除术导致的血小板升高、脾切除术后凶险性感染等并发症的发生。传统腹腔镜脾脏部分切除术技术难度大，脾创面止血困难，目前国内仅有少数单位能够开展。机器人手术在脾门精细解剖、脾脏创面止血较传统腹腔镜有一定的优势，弥补了腹腔镜手术的一些不足。然而，鉴于目前阶段机器人手术费用相对较高，对于部分腹腔镜脾部分切除开展较好的单位，仍建议优先采用腹腔镜手术。

一、手术适应证与禁忌证

1.适应证脾脏良性占位性疾病，包括有症状的或大于5cm的囊肿、血管瘤等；局限于脾脏上极或下极的裂伤，保守治疗失败但生命体征平稳；部分血液系统疾病。

2.禁忌证除与开腹脾切除禁忌证相同外，还包括不能耐受气腹；腹腔内粘连难以分离显露病灶；病变紧贴脾门，影响显露和分离。

二、术前准备

1.患者一般状况的评估无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。

2.局部病灶的评估分析影像学(主要是超声、CT和MRI)资料，了解局部病灶是否适于行机器人脾脏部分切除术。

三、手术器械

5～12mm套管穿刺针、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针器、腹腔镜拉钩、施夹钳及钛夹、可吸收夹、一次性取物袋、术中超声、超声刀或结扎束等能量外科器械，医院自身条件及个人习惯选用其中1种或多种器械。

四、手术过程

（一）手术体位、操作孔布局

1.手术体位采取平卧位或分腿位等体位，头高足低倾斜约30°，向右侧倾斜30～45°。

2.操作孔布局观察孔位于脐上或脐下，1号臂在左侧，置于左侧腋前线附近；2号臂位于剑突下；3号臂位于右侧锁骨中线附近。助手孔位于观察孔和1号臂连线中间偏下方。

（二）手术步骤

1.探查腹腔探查整个腹腔了解肝脏、胃肠道、盆腔脏器有无结节、包块，有无腹腔积液。

2.游离脾脏先打开脾胃韧带，然后根据病灶部位游离脾脏。病灶位于脾脏上极者，离断胃短血管，充分游离脾脏上极，需注意保护脾脏下极血供。病灶位于脾脏下极者，需离断脾结肠韧带、脾肾韧带，但需注意保护胃短血管。

3.解剖脾门血管解剖血管，病灶位于脾上极者，逐支离断脾脏上极供应血管至缺血线超过病灶范围；病灶位于脾脏下极者逐支离断脾脏下极血管至缺血线超过病灶范围；病灶位于脾脏实质内者应使用术中超声定位病灶位置。

4.离断脾脏实质于脾脏缺血线内(距离缺血线约1cm）用超声刀或结扎束离断脾脏实质。

5.脾断面处理脾断面彻底止血，渗血可氩气刀或双极电凝止血。脾断面覆盖止血材料，脾窝放置腹腔引流管。

6.标本的取出标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。

7.术中快速冰冻病理检查脾脏实质性占位建议常规行术中快速冰冻病理检查，结果提示恶性者行脾切除术。

第五部分机器人贲门周围血管离断术

门静脉高压症所致的食管胃静脉曲张破裂出血是上消化道大出血的重要原因。贲门周围血管离断术是门静脉高压症食管胃静脉曲张破裂出血的重要外科治疗方法之一。目前临床广泛应用的手术方式为改良Sugiura手术。改良Sugiura手术常规实施脾切除术，术后由于血小板升高造成门静脉系统血栓，血栓发生率接近40%，门静脉血栓会进一步加重门静脉高压症，诱发难以控制的曲张血管破裂出血。脾切除的同时还会破坏自发形成的脾肾分流血管等侧枝循环，加重门静脉高压症。保留脾脏的贲门周围血管离断术在断流的同时，强调保留胃冠状静脉主干、保留脾脏，保护了自发形成的门体分流血管，降低了门静脉血栓的发生率。

近年来随着微创手术技术的不断发展，腹腔镜贲门周围血管离断手术已被证明是一种值得临床推广的治疗门静脉高压症的微创手术方式。但是腹腔镜手术在具备创伤小、恢复快等优点的同时，也存在镜下缝合打结困难、手术中转开腹率高、学习曲线长等缺陷。机器人手术系统的出现，恰好弥补了腹腔镜的众多不足，使得微创贲门周围血管离断手术更加安全可行。

一、手术适应证与禁忌证

1.适应证各种原因所致的门静脉高压症食管胃静脉曲张破裂出血时的急诊手术；既往有门静脉高压症食管胃静脉曲张破裂出血史，预防再次出血。

2.禁忌证合并严重心、肺、肾等严重疾病；不能耐受气腹及全身麻醉；肝功能Child-Pugh分级C级；合并中晚期肝癌；重度门静脉高压性胃病；胰源性门静脉高压症。

二、手术器械

5～12mm套管穿刺针、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、可吸收夹、Hem-o-lok钳及Hem-o-lok夹、内镜下切割闭合器（Endo-stapler）、超声刀、超声吸引装置、结扎束（Ligasure）、Tissuelink、微波刀、水刀、氩气刀等。医院条件和个人习惯选择器械。

三、手术过程

（一）手术体位、操作孔布局及麻醉

1.手术体位采取仰卧位或分腿位。

2.操作孔布局观察孔位于脐上或脐下，1号臂位于左侧锁骨中线外侧，负责胃大弯侧血管、胃短血管及进出食管左侧壁的血管的离断，创面止血及牵引；2号臂位于右侧锁骨中线附近，负责胃小弯侧血管及进出食管右侧壁的血管的离断，创面止血及牵引等操作；3号臂与2号臂同侧，偏外侧，负责脏器牵引、显露。助手孔1位于1号臂与观察孔连线中点偏下方。

3.麻醉麻醉方式常采用气管内插管全身麻醉。

（二）手术步骤

1.于胃体中部大弯侧开始向胃底分离，逐一分离进出胃壁的血管，用Hem-o-lok或钛夹夹闭后离断。

2.将胃向右前方牵拉，逐步离断脾胃韧带和胃短血管。

3.将胃向左下方牵拉，于胃体中部开始分离胃小弯侧至贲门，逐步分离出进出胃壁的交通支，用Hem-o-lok或钛夹夹闭后离断。注意保留胃冠状静脉主干。

4.将胃向下牵拉，分离食管下段至贲门上方8cm，逐一离断进出食管的血管。

5.冲洗创面，确认无出血后，于贲门左侧放置引流管经脾外侧由1号臂戳孔引出体外。

6.如患者病情需要同时行脾切除术时，应根据脾的大小调整套管位置，手术步骤可参考机器人脾切除术指南。

第六部分机器人腹膜后肿瘤切除术

一、适应证和禁忌证

1.适应证腹膜后肿瘤需行手术切除。

2.禁忌证除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹；病变紧贴或直接侵犯腹主动脉、下腔静脉。

二、术前准备

1.患者一般状况的评估无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无凝血障碍，常规凝血检查及血栓弹力图指标基本正常，无手术禁忌证。ASA评分1～2分。

2.局部病灶的评估分析影像学（超声、CT/MRI平扫加增强）资料。需明确有无血管侵犯远处转移。

三、手术器械

1.腹腔镜器械5mm和12mm穿刺套管、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、百克钳、结扎束（Ligasure）、腔镜剪刀、腔镜持针器、腹腔镜拉钩、Hem-o-lok钳及钛夹、可吸收夹及一次性取物袋、术中超声等。

2.机器人专用器械单极电凝钩、双极电凝钳、心包抓钳、超声刀、针持。

四、手术体位、操作孔布局与麻醉

1.手术体位根据肿瘤位置选用左侧或右侧卧位，轻度外展至钝角。

2.操作孔布局1号臂在左侧，置于腋前线12肋下缘；2号臂位于腋后线，镜头孔位于腋中线髂前上棘，助手孔观察孔位于镜头孔内下方。

3.麻醉麻醉方式常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。

五、手术步骤

1.通过镜头孔切口建立腹膜后操作空间，穿刺布孔安装机器人。

2.镜下清理腹膜外脂肪，向下翻转显露肾周筋膜、侧椎筋膜。

3.打开肾周筋膜进入肾周间隙，向内上方扩大肾周间隙。

4.与肾上腺对应位置打开肾前筋膜进入肾旁前间隙进行腹膜后肿瘤切除。

5.标本的取出：标本装入一次性取物袋中，直接扩大助手孔取出，放置腹腔引流管。

《机器人肝胆胰手术操作指南》制定委员会成员名单

组长刘荣

成员（按姓氏汉语拼音排序）别平、洪德飞、金钢、李德卫、刘荣、彭兵、彭承宏、王晓颖、吴力群、杨富春、杨洪吉、朱继业

图（略）

（本文编辑：薛瑞华）

《机器人肝胆胰手术操作指南》制定委员会.机器人肝胆胰手术操作指南[J/CD].中华腔镜外科杂志（电子版），,12(1)：12-27.

征稿征订

《中华腔镜外科杂志(电子版)》作为中国科技核心期刊

将重点刊登省部级以上的科研课题相关的文章

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