当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘预防 >> 罕见病例门脉高压症伴脾动脉瘤自发性破
年6月《肝胆胰外科杂志》报道了一例“脾动脉瘤自发性破裂伴失血性休克抢救成功”，年6月《中华普通外科杂志》刊登中国人民解放军30医院孙百军关于“门脉高压症伴脾动脉瘤的诊断和治疗”的论述。已故黄志强院士于年系统论述了“胆道外科中的血管外科：一个在诊断与处理上值得重视的问题”。
我院于年月1日遇到一例“门脉高压症伴脾动脉瘤自发性破裂”，借此综述一下：门脉高压症伴脾动脉瘤自发性破裂问题的诊断和治疗。
1、病因一般认为与动脉壁结构异常和内分泌水平改变有关。主要病因包括动脉粥样硬化、脾动脉纤维肌性发育不良、多次妊娠、门静脉高压（占50%以上）、急慢性胰腺炎等，其他少见病因包括医源性损伤、外伤、感染等。
、分型瘤体位于脾动脉主干、距离脾脏＞5cm为远离脾门型；
瘤体位于脾门处为近脾门型；
本案例所属
介于两者之间者为中间型。绝大多数为单发，且起病隐匿，不易诊断。
4、临床表现未破裂前：脾动脉瘤破裂前多无明显症状，偶有左上腹不适感。
破裂前兆：一旦出现明显左上腹或左季肋区疼痛、恶心、呕吐等症状，往往预示动脉瘤先兆破裂。
破裂后：破裂后有上腹部剧痛及左肩部放射痛（Kehr征）、左侧肋缘下压痛、低血压、休克等表现。
部分脾动脉瘤以破裂出血为首发症状，很快出现休克、甚至死亡；若破入小网膜囊，可因血块填塞压迫而暂时止血，但可经Winslow孔再次破裂进入腹腔。极少数情况下瘤体还可与门静脉系统形成动静脉瘘，引起门静脉高压。
5、诊断（1）彩色多普勒超声
超声检查可发现典型的动脉瘤表现，在囊性的暗区内存有血流。彩色多普勒超声检查能进一步明确血管内血流速度和是否存在动脉栓塞。
（）CT
CT可见脾动脉瘤征象和出血的间接征象。
本案例可见脾门动脉瘤征象，但是出血不在脾周。
本案例出血部位在肝周
（3）腹腔穿刺：
腹腔穿刺可以抽出不凝血，如果出血在腹膜后，可能没有腹腔内出血。本案例出血集聚在肝周，非常特殊。
穿刺抽出不凝血
（4）CTA和MRA
CTA能进行影像的三维重建，帮助识别瘤体与毗邻脏器的关系，为手术提供依据。MRA所获图像与血管造影和螺旋CT影像相似。
（5）动脉造影
动脉造影是诊断内脏动脉瘤的“金标准”，它可明确动脉瘤的确切位置、大小及毗邻关系，有助于判别是否并存有其他动脉瘤。还可用于同期介入治疗。
6、治疗（1）手术治疗
脾动脉瘤最理想的治疗方法是在动脉瘤未破裂前行手术切除。对于门脉高压症伴脾动脉瘤的最佳治疗方案是：脾切除+脾动脉瘤切除术，其手术指征为
（1）出现明显症状，怀疑先兆破裂或者已经破裂出血者；
（）瘤体直径≥cm者；
（3）瘤体直径＜cm，但有持续增大趋势者；
（4）孕妇或育龄妇女，应在产前或孕前择期手术；
（5）对开腹手术中偶然发现的脾动脉瘤，如病情允许，也应争取切除；
（6）因毗邻脏器病变侵袭、外伤、感染等引起的脾动脉瘤，也应尽早予以手术切除。
（）介入治疗
近年来随着介入技术的进步，脾动脉栓塞、脾动脉腔内隔绝术以及裸支架辅助下的弹簧栓塞术治疗脾动脉瘤取得了良好的效果。目前，腔内介入治疗已经成为脾动脉的首先治疗。
（3）脾切除+脾动脉瘤切除术
对于门脉高压症伴脾动脉瘤首选的治疗方式，即可以去除出血因素又可以治疗脾功能亢进引起的血小板减少。尤其在急症出血休克伴腹腔内有出血，原因不明时，剖腹探查术、抢救生命，手术是最佳选择。
7、预防脾动脉瘤一旦破裂，死亡率极高，因此早期诊断极为重要，争取在动脉瘤破裂前及时手术或介入治疗。
8、总结脾脏外科是肝胆外科的一个分支。对于脾动脉瘤，归属肝胆外科还是血管外科大家有争议。作者认为，门脉高压症伴脾动脉瘤肝胆外科处理最合适，同时能处理脾大、脾功能亢进的问题。当然，对于较罕见的脾动脉瘤，医院的具体情况而定。如能肝胆外科和血管外科联合处理，能够及时确诊，及时手术，最大可能救治该类病人是最好选择。
我院该例病人成功抢救致谢
感谢我院急诊科林琳、毛刚医师的首诊休克抢救！
感谢手术室麻醉师羿丽红和护理李晓梅、李季华护士！
感谢输血可自体输血小组！
感谢大外科主任王辉教授！
感谢血管外科孙宝华博士！
为樊伟副主任我们肝胆外科团队点赞！
祝愿患者能度过危险期，早日康复！
申明
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