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本文原载于《中华消化外科杂志》年第6期
胰腺癌作为消化系统恶性肿瘤逐渐成为危害人类生命健康的主要疾病之一，有研究结果发现我国胰腺癌发病率正呈现逐年上升的趋势［１－２］。胰腺癌中约２０％～３０％的肿瘤是位于胰体尾部，与胰头癌比较，胰体尾癌起病更加隐匿并缺乏有效的早期诊断方法。胰体尾癌目前最有效的治疗方式是手术切除，联合脾脏从左向右的胰体尾肿瘤切除术即远端胰体尾脾切除术（ｄｉｓｔａｌｐａｎｃｒｅａｔｏｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＤＰＳ）一直被认为是胰体尾部肿瘤切除最为标准的手术方式。然而ＤＰＳ的术后非Ｒ０切除率为１０％～２９％，５年生存率也仅为２０％左右［３－６］。这可能是由于该术式与目前肿瘤治疗的“ｎｏｔｏｕｃｈ”及“整块切除”理念不相符，造成肿瘤的早期血行转移及第１站（Ｎ１）淋巴结清除的不彻底。因此，如何提出一种新的手术方式来克服传统ＤＰＳ的不足，是胰腺外科医师亟待解决的问题。
1胰体尾癌切除的现状
ＤＰＳ于１９１３年由梅奥诊所提出，随后开始广泛应用，目前ＤＰＳ依然是胰体尾癌切除的标准手术方式［７］。然而，随着胰腺外科医师对该手术方式熟练程度及手术技术的不断提高，术中淋巴结清除数目及患者的长期生存率并无明显提高［８－１９］。见表１。
在此问题的困扰下，胰腺外科医师对于如何提高胰体尾癌患者的术后生存率不断进行探索与尝试，如扩大范围的切除。在对晚期胃癌行全胃切除术的理念引导下，１９７６年Ｎｉｍｕｒａ等率先开展了胰腺体尾癌的扩大根治术，并逐渐推广使用。据胰体尾癌扩大切除的大宗病例报道，目前对于联合左季肋区器官，其中包括：左肾上腺、左肾、左肝、胃结肠甚至腹腔干的胰体尾癌扩大根治术是否能够提高患者生存率，尚无确切定论。部分学者认为：扩大根治术不仅不会提高患者的长期生存率，而且会随着手术范围的扩大增加手术难度、延长手术时间，甚至增加患者术后并发症的发生率及病死率［１２，２０］。但也有学者认为适当的扩大胰体尾癌根治术的切除范围能够提高患者的中位生存率甚至长期生存率［２１］。随着目前肿瘤治疗理念的转变和外科手术技术的提高，许多学者开始对ＤＰＳ手术本身进行重新思考，诸如：ＤＰＳ是否符合当下肿瘤治疗理念及肿瘤自身的转移规律？ＤＰＳ是否存在目前尚未发现的促进肿瘤早期转移的因素？其目的是寻求一种全新的手术方式来增加区域淋巴结的清除数目、降低非Ｒ０切除率，从而进一步延长胰体尾癌患者术后生存时间。
2根治性顺行模块化胰脾切除术的提出
为了克服传统ＤＰＳ的不足，Ｓｔｒａｓｂｅｒｇ等［２２］于２００３年在完整切除肿瘤同时保证切缘阴性及对该区域淋巴结清除彻底的原则下，率先提出了胰体尾癌的从右向左联合脾脏的顺行整块切除的根治性手术方式即根治性顺行模块化胰脾切除术（ｒａｄｉｃａｌａｎｔｅｇｒａｄｅｍｏｄｕｌａｒｐａｎｃｒｅａｔｏｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＲＡＭＰＳ）。１９９９年至２００２年期间１０例行ＲＡＭＰＳ的患者中，９例获得Ｒ０切除，平均清除９枚淋巴结，无死亡等并发症发生。截至２０１２年Ｓｔｒａｓｂｅｒｇ和Ｆｉｅｌｄｓ［２３］累积对８０例患者行ＲＡＭＰＳ手术，其术后Ｒ０切除率约为８９％，５年生存率由２６％升至３５％。ＲＡＭＰＳ的诞生既是胰腺外科医师对胰腺的胚胎发育学、解剖学理论上深入认识的提升，也是胰腺外科医师对胰体尾癌治疗理念转变的体现。
２．１ ＲＡＭＰＳ的胚胎发育学基础
胰腺由前肠发育而来。在人胚胎第４周时，前肠末端的背腹两侧壁上各发出一个内胚层芽，这两个内胚层芽为胰腺的两个原基。背侧内胚层芽直接从十二指肠长出，称为背胰。腹侧内胚层芽则从肝憩室基部的下方长出，称为腹胰。背胰出现较早而且发育较快，所以背胰大于腹胰。当胚胎发育到６～７周时，在十二指肠的旋转下，使腹胰转向右侧，而背胰则被转向左侧，后因十二指肠壁生长不均等的原因，于是腹胰的附着点从十二指肠的右侧转移到十二指肠的左侧，最终转到背胰的下方。在胚胎第７周时腹胰和背胰融合为一个整体。腹胰形成胰头下部，背胰则形成胰头上部、胰体、胰尾［２４］。因此，胰腺体尾部与胰头胚胎来源并不相同，推测其肿瘤学性质可能会有所不同，这种不同也是胰体尾部肿瘤行胰腺体尾部切除术的理论基础之一。
２．２ ＲＡＭＰＳ的解剖学基础
２．２．１ 胰腺的血流供应：胰腺的血液供应主要来自胰十二指肠上动脉（起源于胃十二指肠动脉）、胰十二指肠下动脉（起源于肠系膜上动脉）和脾动脉［２５－２６］。在胰头与十二指肠之间，可见胰十二指肠前动脉弓和胰十二指肠后动脉弓，前者由胰十二指肠上、下动脉前支吻合形成，后者由胰十二指肠上、下动脉后支吻合而成，再从两弓上发出许多分支供应胰头及十二指肠。胰十二指肠上动脉常有左行的分支，与来源于脾动脉的胰背动脉右支吻合形成胰前动脉弓。在脾动脉沿着胰腺上缘走行中，以直角方式分出胰背动脉、胰大动脉以及数目众多口径较细的胰体动脉、胰尾动脉等分支，这些分支直接进入胰腺实质。静脉回流则伴随相应的同名动脉。因此，胰腺颈部相对于胰头、体尾部的血液供应较为匮乏，为外科治疗提供一个天然的手术区域。
２．２．２ 胰腺的淋巴回流：胰体尾部淋巴回流方式按照胰腺长轴分为胰体尾上、胰体尾下两部分，胰体尾上半部的淋巴液由尾部淋巴结（第１０组）经脾动脉淋巴结（第１１组）到腹腔动脉周围淋巴结（第９组），再汇入腹主动脉周围淋巴结（第１６组），或者从肝总动脉干淋巴结（第８组）再汇入腹腔动脉周围淋巴结；胰体尾下半部的淋巴液可通过胰下淋巴结（第１８组）回流到系膜根部淋巴结（第１４组），或者直接汇入到肠系膜根部淋巴结［２０，２７－２８］。当恶性肿瘤位于胰体尾部时，这些淋巴结最易被侵犯。在这些易受侵及的淋巴结中，除第１６组淋巴结外，将其上述各组淋巴结统称为第１站（Ｎ１）淋巴结。这是胰腺淋巴回流的中心部分，行胰体尾部切除时必须清除。而ＲＡＭＰＳ就是按照淋巴回流的方式进行淋巴结的清扫，且能充分显露Ｎ１所有淋巴结将其一并清除，这是传统ＤＰＳ手术方式所不能及的。
２．３ 基于“ｎｏ-ｔｏｕｃｈ”理念的ＲＡＭＰＳ
目前，“ｎｏ-ｔｏｕｃｈ”已广泛应用于肝脏肿瘤切除以减少术中血液循环中癌细胞的阳性率。基于胰腺与肝脏都属于实质性脏器，与肝脏肿瘤“ｎｏ-ｔｏｕｃｈ”外科理念相比，ＲＡＭＰＳ的先离断胰腺颈部及脾动脉和顺着胰体尾部淋巴引流的方向将其整块清除，几乎完全与“ｎｏ-ｔｏｕｃｈ”理念相符。２０１４年关于“ｎｏ-ｔｏｕｃｈ”应用于胰腺外科手术来减少循环血液中癌细胞数目的研究结果显示：未应用“ｎｏ-ｔｏｕｃｈ”组中８３％的患者循环血液中癌细胞呈阳性结果，应用该技术的患者血液循环中均未发现癌细胞；并且应用“ｎｏ-ｔｏｕｃｈ”患者的中位生存时间比没有应用该技术组的患者中位生存时间延长，提示该理念的应用可能会提高患者的中位生存率［２９］。ＲＡＭＰＳ应用于胰体尾部肿瘤的切除是“ｎｏ-ｔｏｕｃｈ”理念在胰腺外科手术治疗中的完美体现与延续。
3ＲＡＭＰＳ的应用
ＲＡＭＰＳ的应用能够便于淋巴结（８、９、１０、１１、１４、１８组）的清扫，甚至在特殊情况下有利于第１６组淋巴结的清扫。另外在手术方式上也存在着多种模式供选择，分别是“浅层”模式和“深层”模式，见图１［３０］。浅层模式是指在腹膜后的解剖层上，于肾前筋膜后方，左肾静脉和左肾上腺静脉前方将胰体尾、脾脏一并切除；而深层模式是指于肾筋膜后方、膈肌脚和腹后壁肌肉前方，联同左侧肾上腺和其周围软组织在内的胰体尾、脾脏整块切除。具体治疗方案可通过充分的术前影像学检查进行个体化的选择，若肿块位于胰体尾的腹侧未突破胰腺后缘，通常选择浅层ＲＡＭＰＳ；若肿瘤位于胰体尾的背侧突破胰腺后缘，通常选择深层ＲＡＭＰＳ。从实际应用效果来看，ＲＡＭＰＳ不仅术后效果优于传统ＤＰＳ，而且ＲＡＭＰＳ还能在肿瘤切除之前对病变的性质、部位、大小、局部的浸润范围、肠系膜上血管和腹腔动脉是否被侵犯及肿瘤的可切除性进行预判［３０－３１］。然而也有文献报道：ＲＡＭＰＳ与传统ＤＰＳ术后疗效无明显差别，但其研究是单中心的、标本数量较少、各组患者处于肿瘤的分期未明确，在一定程度上影响了该结果的说服力。ＲＡＭＰＳ也可应用于胰腺体尾癌的扩大根治［３２－３３］。随着微创外科的快速发展，ＲＡＭＰＳ不仅用于传统的开腹手术，也逐渐应用于腹腔镜胰体尾癌的切除［３４］。近年来机器人手术的不断发展，ＲＡＭＰＳ也逐渐被应用于机器人手术，并且已有浅层ＲＡＭＰＳ模式应用于机器人手术中术后５年未见肿瘤复发的报道［３５－３６］。
4ＲＡＭＰＳ的展望
随着医疗技术水平的整体提升，人们对肿瘤患者生存时间的要求也随之升高。目前对于胰腺体尾癌的治疗，仍以手术切除为主。而传统ＤＰＳ术后较低的长期生存率是要亟待解决的问题。ＲＡＭＰＳ凭着充分显露切除平面及区域淋巴结和早期处理血供来减少早期血行转移等优势有望解决此问题。ＲＡＭＰＳ的提出既是符合当代肿瘤治疗理念的产物，也是胰腺外科向当前精准医疗迈进的象征。虽然目前针对ＲＡＭＰＳ有效性、安全性和长期生存率及阴性切缘率尚未形成统一意见，仍有待多中心、大样本循证医学来证明。但是随着研究的深入，笔者有理由相信，ＲＡＭＰＳ以其Ｒ０切除率高、区域淋巴结清扫更彻底、术中出血量少等诸多优势有望成为胰体尾癌根治性手术的标准术式。
参考文献(略)
（收稿日期：-02-25）
（本文编辑：夏浪）
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