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本文原载于《中华消化外科杂志》年第6期
根治性胰十二指肠切除术仍是目前治疗胰头癌的标准手术方式。该手术方式复杂，技术要求高，并发症发生率及复发率仍较高。近年来，随着研究的不断深入，通过改变手术入路和操作方法，减少手术并发症和提高Ｒ０切除率日益受到重视。本研究回顾性分析２０１０年２月至２０１３年８月我科收治的９０例胰头导管腺癌患者的临床资料，旨在探讨动脉优先入路在根治性胰十二指肠切除术治疗胰头导管腺癌的应用价值。
1资料与方法１．１ 一般资料
采用回顾性队列研究方法。收集胰头导管腺癌患者９０例，男５４例，女３６例；年龄（６３±１７）岁。患者术前均行腹部及胸部ＣＴ检查，评估肿瘤情况以及排除远处转移。４０例患者行动脉优先入路根治性胰十二指肠切除术设为动脉入路组，５０例患者行传统根治性胰十二指肠切除术设为传统手术组。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。见表１。本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
１．２ 方法
１．２．１ 手术方法：患者仰卧位全身麻醉下，取正中切口进腹，行手术探查，排除肝及腹腔播散转移。动脉入路组：开腹常规探查无肿瘤转移后，扩大的Ｋｏｃｋｅｒ手法，切开十二指肠外侧腹膜（图１），在横结肠上方游离十二指肠第２、３、４段至离断屈氏韧带（图２）。在胰头后方分离直达腹主动脉前方，使下腔静脉及腹主动脉前方得以充分显露，并清除该区域的淋巴脂肪组织。切断附着于肠系膜上动脉的胰腺系膜（图３），解剖分离出肠系膜上动脉（图４），清除肠系膜上动脉右侧１／２的淋巴结组织。同时判断胰头肿块与肠系膜上动脉的关系及肿瘤可切除性，保护好可能来源于肠系膜上动脉变异的肝右动脉。在胰颈下缘分离出肠系膜上静脉（图５），进一步判断肿瘤与肠系膜上静脉的关系。游离胆囊，在胆囊管与胆管连接上方切断肝总管，同时清除肝十二指肠韧带的淋巴结和脂肪组织，显露胰腺上缘的门静脉，在胰头钩突右侧从上至下、从右向左结扎离断门静脉和肠系膜上静脉的分支。至此完整将胰头及其钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离并达胰颈部左侧，在胰头上方结扎离断胃十二指肠动脉，离断远端胃及近端空肠后，离断胰颈，完整切除标本（图６）。完整清除胰腺系膜（图７）。Ｃｈｉｌｄ法重建消化道（图８，９）。
传统手术组：切开胃结肠韧带，打开小网膜囊，观察肿瘤侵犯范围及胰腺前面和小网膜囊内有无转移。检查肝十二指肠韧带，胰腺上缘肝动脉周围，腹腔动脉周围及肠系膜动脉周围有无肿大淋巴结。切开十二指肠外侧腹膜，游离十二指肠第２、３段及胰头后方至腹主动脉左缘，检查胰十二指肠后淋巴结和肿瘤向后侵犯的情况。继续游离十二指肠第３、４段，剪开屈氏韧带检查小肠系膜根部。切开胰腺下缘被膜，分离肠系膜上静脉门静脉与胰腺背面间隙，从其下缘探查有无门静脉侵犯。游离胆囊，在胆囊管与胆管连接上方切断肝总管，向内侧切开肝十二指肠韧带，分离出胃十二指肠动脉结扎后切断。在十二指肠上方分离出门静脉前壁，向下通至胰颈背面与从胰腺下缘向上分离的手指汇合，至此判断门静脉和肠系膜上静脉是否受肿瘤侵犯和受侵犯的程度。切除远端胃，离断近端约１０ｃｍ空肠，最后切断胰颈切除标本，清扫肝十二指肠韧带及胰周的淋巴结和脂肪组织，运用Ｗｈｉｐｐｌｅ或Ｃｈｉｌｄ法重建消化道。
１．２．２ 术后处理：两组患者术后均行切除肿瘤标本的病理学检查。两组患者术后均行胃肠减压，肠内营养、胃肠外营养及保肝利胆等治疗。
１．３ 观察指标
（１）术中情况：手术时间、术中出血量、术中联合门静脉切除重建例数、Ｒ０切除率、淋巴结清扫数目。（２）术后情况：病理学检查结果、术后并发症发生情况。（３）随访情况：术后生存情况、肿瘤复发转移情况等。
１．４ 随访
术后患者采用门诊和电话方式进行随访，随访内容包括患者生存情况、肿瘤复发转移情况。随访时间截至２０１３年８月。
１．５ 统计学分析
应用ＳＰＳＳ１０．０统计软件进行分析。正态分布的计量资料以珋ｘ±ｓ表示，采用ｔ检验。偏态分布的计量资料以Ｍ（范围）表示，两组比较采用Ｗｉｌｃｏｘｏｎ秩和检验。计数资料比较采用χ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法。等级资料比较采用ＫｒｕｓｋａｌＷａｌｌｉｓ秩和检验。采用ＫａｐｌａｎＭｅｉｅｒ法计算生存率，Ｌｏｇｒａｎｋ检验进行生存分析。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
2结果２．１ 术中情况
两组患者均顺利完成手术，术中未发生不可控性出血。动脉入路组患者手术时间、术中出血量、术中联合门静脉切除重建患者例数分别为（４．２±０．９）ｈ、２９４ｍＬ（１００～４００ｍＬ）、３例，传统手术组分别为（４．１±０．６）ｈ、４８９ｍＬ（１００～１１００ｍＬ）、３例，两组上述指标比较，差异均无统计学意义（ｔ＝１．０５，Ｕ＝１．４３，χ２＝０．００，Ｐ＞０．０５）。动脉入路组患者Ｒ０切除率为８２．５％（３３／４０），传统手术组Ｒ０切除率为６２．０％（３１／５０），两组比较，差异有统计学意义（χ２＝４．５５，Ｐ＜０．０５）。动脉入路组淋巴结清扫数目为（１２．２±１．５）枚，传统手术组为（１１．３±１．２）枚，两组比较，差异无统计学意义（ｔ＝１．６１，Ｐ＞０．０５）。
２．２ 术后情况
术后病理学检查结果显示：９０例患者均为胰头导管腺癌。动脉入路组患者ＴＮＭ分期中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为４、１２、１９、５例，传统手术组分别为６、１７、２３、４例，两组比较，差异无统计学意义（χ２＝５．８４，Ｐ＞０．０５）。动脉入路组２０例患者术后发生并发症（胆瘘１例、胰瘘４例、胃潴留６例、腹泻９例），传统手术组１１例患者术后发生并发症（胰瘘３例、胃潴留４例、腹泻４例），两组比较，差异有统计学意义（χ２＝７．７２，Ｐ＜０．０５）。两组患者围术期均无患者死亡。
２．３ 随访情况
本组９０例患者中，８０例获得随访，１０例失访（动脉入路组４例、传统手术组６例）。中位随访时间为２８个月（２～４０个月）。动脉入路组患者１、３年生存率为９７．２％和５２．８％，传统手术组患者为７２．４％和１８．２％，两组患者生存情况比较，差异有统计学意义（χ２＝５．１０，Ｐ＜０．０５）。
随访期间患者死亡５３例，其中动脉入路组１７例［肿瘤局部复发９例、肝转移１１例（肿瘤局部复发合并肝转移３例）］；传统手术组３６例［肿瘤局部复发２０例、肝转移２６例（肿瘤局部复发合并肝转移１０例）］，两组患者死亡人数比较，差异有统计学意义（χ２＝８．００，Ｐ＜０．０５）。动脉入路组患者腹腔转移７例，传统手术组腹腔转移１０例，两组比较，差异无统计学意义（χ２＝０．０９，Ｐ＞０．０５）。
3讨论
胰十二指肠切除术仍是治愈胰头部恶性肿瘤的有效手术方式，但由于胰头部恶性肿瘤常侵犯胰后腹膜组织，尤其是肠系膜上动脉周围切缘，是导致胰十二指肠切除术Ｒ０切除率低、高复发的主要原因［１－４］。因此，早期明确肠系膜上动脉是否受侵犯及其侵犯程度，对术中决策手术方式及判断患者预后具有重要指导意义。２００３年法国Ｐｅｓｓａｕｘ等［５］首先报道动脉优先入路手术方式治疗胰头部恶性肿瘤。
笔者团队改进了动脉优先入路治疗胰头部恶性肿瘤的手术操作，强调动脉入路钩突优先的胰十二指肠切除术，重视探查肠系膜上动脉及完整切除胰腺系膜的重要性。笔者团队改良后的手术方式具有如下优点：（１）肠系膜上动脉受侵犯时，动脉入路的优先探查可在早期可靠判断决定是否终止手术，避免不必要的手术损伤，如肠系膜上动脉损伤大出血及肠缺血肠坏死。（２）完整切除胰腺系膜，廓清肠系膜上动脉及腹腔干周围的淋巴结和脂肪组织，提高Ｒ０切除，减少术后肿瘤局部复发。（３）钩突优先分离，更符合肿瘤的“ｎｏｔｏｕｃｈ”理念，从右侧后方直视下切除系膜，分离钩突，最后再离断胰颈，减少常规胰十二指肠切除术对肿瘤的挤压和牵拉时肿瘤经分支静脉进入门静脉的播散转移。（４）５％～２０％的肝动脉发至肠系膜上动脉，动脉入路的方法可以较为清晰地显露并保护肝动脉，避免肝动脉损伤所致并发症的发生。
已有的研究结果显示：直视下分离胰腺钩突，采用动脉优先方法行胰十二指肠切除术可降低术中出血量、缩短手术时间［６］。本研究结果显示：动脉优先组和传统手术组手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义，这可能与两组患者样本量较小有关。另有报道动脉优先入路胰十二指肠切除术会增加腹泻发生率２５％（５／２０）［７］。本研究中动脉优先组发生腹泻例数多于常规手术组，这可能与动脉入路组广泛清扫胰腺后方腹腔干、肠系膜上动脉周围神经丛后引起肠功能紊乱有关。
已有的研究结果显示：以肠系膜上动脉腹腔干为轴的胰腺系膜完整切除，可以提高Ｒ０切除，切除率可达９５％（１９／２０）［８］。本研究中动脉优先组Ｒ０切除率比传统手术组高，差异有统计学意义。胰头癌最常累及肠系膜上动脉周围组织，由于未能完整清扫周围组织，是导致手术Ｒ０切除率低的主要原因。已有的研究结果显示：高手术量胰腺中心能显著降低切缘残留率，这提示Ｒ０切除率和术者手术技术相关［９］。胰腺癌手术是否能够达到Ｒ０切除与术后肿瘤复发密切相关。本研究中动脉入路组患者术后肿瘤局部复发率低于传统手术组，差异有统计学意义。这提示动脉入路钩突优先的方法更容易做到完整的胰腺系膜切除从而提高Ｒ０的切除率和更低的肿瘤局部复发率。本研究生存分析结果表明：由于动脉入路组Ｒ０切除率较高，患者术后肿瘤局部复发和转移率较低，从而延长患者生存时间和生存率，故动脉入路组生存率高于传统手术组。
动脉优先入路手术不仅具有早期判断肿瘤切除性、提高Ｒ０切除率、减少术后肿瘤复发的优势，同时不增加术中出血量、手术并发症，是一种安全的手术方案［１０－１２］。影响胰腺癌预后的因素诸多，单纯依靠手术方法的改变来大幅度提高生存率的作用有限，手术理念和手术方式的改进是基础。笔者相信随着样本量的进一步扩大，随访时间的延长，以动脉入路钩突优先的手术技术的改进意义会更明确。
参考文献(略)
（收稿日期：-04-07）
（本文编辑：赵蕾）
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