本文原载于《中华肝胆外科杂志》年第11期

胰腺癌为常见的消化系统恶性肿瘤，具有早期诊率低、病情进展快、恶性程度极高、预后极差的特点。5年生存率低于5％，发病率与死亡率相当。目前Ⅱ型糖尿病的全球发病率逐年增高，而糖尿病则可通过高血糖水平、胰岛素抵抗及胰岛素样生长因子等机制与消化道恶性肿瘤相关联。近年来流行病学研究显示糖尿病与胰腺癌关系密切，但糖尿病及血糖控制情况与胰腺癌预后的关系尚存争议。为此，本文对行根治性手术的胰腺癌患者进行了病例对照研究，以探讨糖尿病及术后血糖控制对胰腺癌预后的影响，通过临床改善术后血糖控制情况，并改善患者预后。

1．研究对象：本回顾性病例对照研究选取年1月至年1月医院接受胰腺癌根治手术的胰腺癌患者83例作为研究对象。患者术前均经全腹强化CT、核磁检查以及可证实无远处转移，术后均接受标准方案辅助化疗，本组病例均经术后病理确诊且得到有效随访。根据患者术前是否合并糖尿病分为糖尿病组和非糖尿病组。糖尿病的判定标准：有明确的糖尿病病史，或依据年10月我国糖尿病学会采取的WHO诊断标准：症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11．1mmol／L，或空腹血浆葡萄糖水平≥7．0mmoL／L，或口服葡萄糖耐量试验2h血糖值≥11．1mmol／L。

2．观察指标及方法：收集两组患者的一般临床资料，包括年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤大小、组织学来源、CAl9-9和CEA。组织学类型根据年第4版WHO消化系统肿瘤分类。术后资料包括：手术方式、术中出血量、手术时间、首次排便时间、术后住院时间、术后血糖控制情况和术后主要并发症。根据胰腺癌术后临床要求，患者术后血糖需控制在8．4—11．2mmol／L，6～8h检测一次，术后每天≥2次不在此范围内视为术后血糖控制不良。长期随访患者术后血糖控制情况。根据国际胰腺手术研究组的定义，术后胰漏的诊断标准为：术后t3d，腹腔引流液淀粉酶浓度超过血浆淀粉酶水平上限的3倍。胃排空延迟的诊断标准：在排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素的前提下，出现术后留置鼻胃管超过3天或在术后3天拔除鼻胃管后又重新留置鼻胃管及术后7天仍不能进食固体食物两种情况之一。比较两组差异及预后。

3．随访：以电话和短信方式随访。随访起始时间为病理确诊时间，随访截止Et期至年5月1日或者死亡日期。

4．统计学处理：采用SPSS19．0统计学软件。计量资料以元±s表示，采用t检验。计数资料采用x2检验。Kaplan．Meier法绘制生存曲线并采用log-rank检验比较预后差异。P0．05为差异有统计学意义。

1．两组患者基本资料分析：糖尿病组28例(33．7％)，非糖尿病组55例(66．3％)。两组患者年龄、性别分布，肿瘤位置、大小、组织学来源以及肿瘤标志物(CAl9-9和CEA)水平比较，差异均无统计学意义(P0．05)，表明两组具有基线可比性。详见表1。

2．两组患者手术资料及术后情况分析：糖尿病组患者术后血糖控制不良的比例为71．4％(20／28)，明显高于非糖尿病组的20．0％(11／55)，差异有统计学意义(P0．05)。两组患者手术方式、术中出血量、手术时间、首次排便时间、术后住院时间及术后主要并发症(胰瘘、胃排空延迟)发生率比较，差异无统计学意义(P0．05)。详见表2。

3．糖尿病及术后血糖与预后：糖尿组与非糖尿病组胰腺癌患者术后3年生存率分别为11．3％和31．8％。非糖尿病组患者生存时间长于糖尿病组，差异有统计学意义(x2=3．，P0．05；图1)。术后血糖控制不良与术后血糖控制良好的胰腺癌患者术后3年生存率分别为8．8％和34．6％。胰腺癌根治术后血糖控制良好的患者生存时间长于术后血糖控制不良的患者，差异有统计学意义(x2=12．，P0．05；图2)。

胰腺癌是最具侵袭性的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内呈上升趋势，预后极差，手术为根治该病的唯一手段。随着人口的老龄化，Ⅱ型糖尿病发病率逐年上升。大量研究表明，糖尿病与胰腺癌关系密切。Wang等对综合国内外研究进行系统分析显示，胰腺癌患者中约80％并发新发糖尿病或糖耐量异常，其中合并糖尿病病史超过2年者占30％～40％。该比例远超其他肿瘤患者合并糖尿病的比例。本研究83例行根治性手术治疗的胰腺癌患者中，28例合并糖尿病，占33．7％，与上述研究一致。

本研究对两组患者术前基本资料、手术及术后并发症发生等情况进行了比较，其差异无统计学意义，故考虑胰腺癌患者是否合并糖尿病在这些方面并无差别，这与相关报道相符。非糖尿病组患者术后血糖控制明显优于糖尿病组，可能与糖尿病患者体内长期糖代谢紊乱及胰岛素抵抗有关。长期高血糖可致神经一内分泌调节紊乱，引起糖代谢紊乱。术后患者长期禁食，给予肠外营养支持，则可进一步影响血糖的调节。

糖尿病与胰腺癌发生、发展机制的关系尚不明确。目前研究主要包括糖代谢异常引发的血糖升高，外周胰岛素抵抗和高胰岛素血症，异常胰岛素／胰岛素样生长因子(IGF)受体通路活化等机制1。研究发现高血糖症可促进胰腺癌进展，可能与高血糖水平引起胰腺癌组织中RegIV蛋白过度表达有关。来自国内的一项分析指出，空腹血糖值每增加0．56mmol／L，胰腺癌的发病风险将增加14％。另外，国外研究发现已确诊的糖尿病患者或空腹血糖6．9mmoL／L的患者，肿瘤的发生率及病死率均比血糖正常的患者要高。高葡萄糖水平既可通过加快细胞周期刺激细胞增殖，亦可促进胰腺癌神经浸润，而神经浸润则为胰腺癌患者生存率低的预测因子。因此，控制空腹血糖水平对于减缓胰腺癌进至关重要。胰腺手术后患者需禁食3～5d，需予短效胰岛素控制术后血糖，且个体差异较大，尤其对糖尿病患者术后血糖的控制更加严格。本研究显示根治手术后血糖控制不良的胰腺癌患者预后明显比术后血糖控制良好的患者差，生存时间相对较短。这可能是因为体内糖代谢紊乱引起血糖浓度升高，高血糖水平促进胰腺癌细胞的增殖、侵袭及迁移，从而促进胰腺癌的进展。因此，术后高血糖水平可能是胰腺癌患者预后差的原因。故对合并糖病的胰腺癌患者术后应密切观测血糖变化，加强血糖控制，进而改善患者术后生活质量及其预后。

关于糖尿病与行手术治疗的胰腺癌患者预后的关系已有相关研究，但仍存在争议。Barone等的Meta分析显示，合并糖尿病与恶性肿瘤患者病死率增加明显相关(HR=1．41：95％CI=1．28—1．55)。国外的前瞻性队列研究显示合并糖尿病的胰腺癌患者病死率明显高于非合并者，而且合并糖尿病的可切除胰腺导管腺癌患者的生存期短，预后差。但是，上述研究存在大量行非根治手术的患者，如胆肠吻合、胃空肠吻合及放射性粒子植入等。许多患者未经最终病理诊断，而且病理诊断仅限于胰腺导管腺癌，比较单一，存在较大的偏倚。本研究所有患者均接受根治手术，且诊断均获最终病理结果证实，术后均接受积极治疗。故本研究得出的糖尿病组患者生存率明显低于非糖尿病组，预后较差的结论更具说服力。也有研究显示合并糖尿病组与不合并糖尿病组胰腺癌患者的中位生存期无差异性。但是，该研究存在大量未接受手术的患者。本研究入选的均为接受根治手术的胰腺癌患者，入选病例不同研究结论必然亦不相同。

根治性手术是胰腺癌治愈的唯一方法，但手术切除率低，预后差。以手术为主的多学科综合治疗是目前的主要治疗理念。最常用的术式为胰十二指肠切除术和远端胰腺切除术。手术切除部分胰腺组织，使胰岛B细胞数量下降，影响胰岛素的分泌，从而影响体内血糖水平。此外，手术及全麻的应激反应还可引起神经内分泌系统变化，发生应激性高血糖。目前少有对胰腺癌患者术后血糖控制的研究，且控制范围尚存争议。根据临床要求，我们将术后血糖控制在8．4—11．2mmol／L视为良好，以保证重要组织器官的能量供应。分析表明术后血糖水平的有效控制对行根治手术的胰腺癌患者的预后有重要影响，对合并糖尿病的胰腺癌患者更为重要。

近来多项研究显示糖尿病影响胰腺癌预后。合并糖尿病的胰腺癌患者预后较差，血糖水平可能影响胰腺癌预后，但该结论仍存在争议。因此，今后仍需更大样本的前瞻性研究进一步阐明合并糖尿病及血糖控制与行根治性手术治疗的胰腺癌患者预后的关系。我们的研究表明，糖尿病可影响行根治手术的胰腺癌患者的预后，控制术后血糖有助于改善以手术为主的综合治疗的胰腺癌患者的生活质量及生存时间。进一步明确术后血糖与胰腺癌预后的关系，探讨血糖控制方法与胰腺癌预后的关系，有可能成为改善胰腺癌根治术后预后的新的突破点。

参考文献(略)

(收稿日期：-07-16)