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本文原载于《中华消化外科杂志》年第11期
胰头占位性病变术前活组织检查
王春友：我国胰腺癌每年新发病例６００００～８００００例，多数患者在就诊时无法获得根治性切除。国内统计资料显示，不能手术而接受化疗的患者中，获得组织细胞学确诊的患者只有３０％。而对于手术切除或姑息性治疗的患者，术前获得病理诊断的比率则更低。
影像学检查是目前诊断胰头部肿块的最主要手段。ＣＴ检查是公认的首选方法，其对胰头癌的诊断准确率可达９５％以上，并且能准确评估局部侵犯和远处转移，对于手术治疗具有重要的指导意义。ＰＥＴ-ＣＴ检查利用恶性组织葡萄糖代谢高于正常组织这一原理，为胰头肿块的良恶性判断提供了另一重要诊断依据。文献报道ＰＥＴＣＴ检查诊断胰腺癌的灵敏度为８９．０％～９１．０％，但特异度只有３．９％～８８．０％。ＰＥＴＣＴ检查尚无法准确区分胰头癌与胰头肿块型慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、胰腺结核、淋巴瘤和神经内分泌肿瘤等，加之价格昂贵，因而限制了其在临床的广泛应用。
虽然影像学检查有较高的诊断准确率，但病理学检查是确定胰头肿块性质的唯一标准。由于胰腺深处于腹膜后，周围组织结构复杂，Ｂ超或ＣＴ引导下经皮胰头部穿刺可导致出血、胰瘘、器官损伤、针道转移及腹腔种植转移等风险。ＥＵＳ引导下胰腺肿块穿刺虽可提供较准确的结果，但假阴性率仍然较高且价格昂贵。因此，对临床判断有外科治疗指征的患者术前是否必须获得组织细胞学诊断存在争议。
支持者认为：ＥＵＳ引导下穿刺获得组织细胞学诊断的准确率可高达９８％，而假阴性率则为１％～２％。因此，术前明确病理诊断有助于确定治疗方案，减少诊断性剖腹探查的几率；而反对者认为：术前细针穿刺活组织检查组织细胞学诊断有较高的假阴性率，尤其是病灶较小或者病灶范围较大如肿块性胰腺炎有早期恶变情况下，行影像学引导下细针穿刺活组织检查时很难准确获取恶性组织，因而延误治疗时机；同时穿刺有肿瘤种植的风险，并可能引发胰腺炎及胰周粘连，增加了手术难度。
近年来，有关术中切取或切割针穿刺活组织行快速冷冻切片病理学检查已广泛应用于临床。大量文献报道，其准确率可达９８％～１００％。那么，哪些患者必须在术前获得病理诊断，哪一部分患者不需活组织检查而可直接手术治疗值得讨论。
综合现有文献及笔者的体会，下述情况需要获得组织细胞学诊断：（１）现有影像学诊断高度怀疑胰腺恶性肿瘤而又不能排除胰腺结核、淋巴瘤、自身免疫性胰腺炎等不需要行手术治疗的胰腺实性占位性病变。（２）局部晚期如Ⅱｂ、Ⅲ期胰腺恶性肿瘤需行新辅助化疗以期待降期后再手术者。其他情况下，如有明确手术指征的胰头实性占位性病变，或无法切除但需行姑息性手术如内引流、内放射植入等治疗的患者。基于笔者所在中心直视下穿刺活组织检查的体会，切割针穿刺活组织检查的准确率较术前细针穿刺活组织检查更高。由于考虑到术前穿刺并发症风险相对较高以及会增加额外花费等诸多因素，术前并不强求行穿刺活组织检查。
目前国内尚无术前影像学引导下穿刺活组织检查与术中穿刺活组织检查的大样本、多中心对照研究结果，加之医疗技术水平和医疗条件发展不平衡，本中心临床经验及笔者观点仅供参考。
孙备、陈华：胰头占位性病变的术前定性诊断始终是困扰胰腺外科医师的一个棘手问题。时至今日，虽影像学技术日臻完善，但对于部分患者术前仍无法明确诊断，病理诊断仍是胰头占位性病变定性诊断的金标准。在“循证”指导下的今天，术前或术中取得病理学依据是必需的，而且也是非常重要的。
术前病理诊断的途径主要有超声或ＣＴ引导下穿刺活组织检查，ＥＵＳ引导下细针穿刺活组织检查及ＥＲＣＰ下细胞刷检等。因胰腺位置深在，超声或ＣＴ引导下经皮穿刺活组织检查需经过正常组织穿刺，组织误伤或损伤率较高，且有发生针道种植转移的风险。另外，超声检查受气体干扰影响较大，而ＣＴ检查不能动态监测穿刺针，缺乏实时引导，因而都存在一定的缺陷。ＥＵＳ检查引导下细针穿刺活组织检查近年来在国外文献报道中应用较多，对于胰头实性占位的定性诊断中，其灵敏度为７８％～９５％，特异度为７５％～１００％，是一种相对安全、准确性比较高的检查手段。但亦应注意到其阴性预测值为４６％～８５％，有较高的假阴性结果，而这种情况在较小和可切除肿瘤中尤其常见。另外，ＥＵＳ引导下细针穿刺活组织检查对操作技术水平要求高，目前尚难于普及推广。ＥＲＣＰ细胞刷检对胰头占位性病变来说阳性率不高，且操作并发症发生率高，不被推荐。
术中获取病理诊断的主要方式和途径有细针穿刺细胞学检查、组织芯活组织检查和切取组织活组织检查３类。细针穿刺细胞学检查由于获取的组织量少，需要经验丰富的细胞病理学医师诊断，其灵敏度和特异度与ＥＵＳ引导下细针穿刺活组织检查相当。术中切取活组织检查一般受取材表浅所限，假阴性率极高。因术中活组织检查为阴性而未予切除，术后短期内肿瘤进展扩散的患者屡见不鲜；另外，其胰瘘、出血等并发症发生率亦较高。术中Ｔｒｕ-ｃｕｔ针多点穿刺行组织芯活组织检查容易获取具有代表性的病变组织标本，且操作安全，近年来已受到外科医师的普遍认可。但多数的经验是徒手固定肿块、引导，完成Ｔｒｕ-ｃｕｔ穿刺活组织检查。但这种方法操作具有一定的盲目性，很难完全避免血管、胆管等重要组织结构损伤的发生，同时对于肿块较小者，难免会因取材位置偏差而致假阴性的出现。笔者所在胰腺外科中心在多学科综合治疗理念指导下，以术中超声引导下行Ｔｒｕ-ｃｕｔ针穿刺活组织检查，精准取材，取得了很好的效果。具体操作步骤为：术中探查排除肿瘤转移、播散后，作Ｋｏｃｈｅｒ切口完全游离胰头及十二指肠，术者左手持超声探头扫查胰腺，右手持１８ＧＴｒｕ-ｃｕｔ穿刺活组织检查枪，依据肿块直径预调活组织检查枪活组织检查直径，以超声实时引导下于十二指肠对系膜侧经肠腔直接穿刺肿块，每一靶区沿不同方向穿刺２～３次，每次穿刺得到１条２．０～３．０ｃｍ组织条，缝合十二指肠穿刺点，穿刺组织条行快速术中病理检查。自２００９年１月至２０１３年６月，笔者单位对近２００例胰头占位性病变的患者施行了术中超声引导下的胰头肿块Ｔｒｕ-ｃｕｔ针穿刺，对于手术切除患者，术中病理检查结果均与术后病理检查结果一致，而对于活组织检查结果阴性而未切除的患者，经术后至少１年的随访均排除了恶性肿瘤的可能性。术中穿刺的灵敏度为１００％，特异度为１００％，且无穿刺相关并发症发生，与超声医师、病理医师组建了专业的团队。在精准外科的时代，外科医师越发感觉到术中超声在胰腺外科的不可或缺，术中超声是外科医师的第三只手，可以探触到外科医师的手无法触及、甚至术前影像学检查无法检测到的微小病变。术中超声是外科医师的第三只眼，可以使外科医师看得更深，在术中穿刺中可以针对病变靶区，有的放矢，精确引导，选取最佳穿刺路径，有效避开重要血管、胆管等组织结构，使外科医师的穿刺更安全、有效，同时也可以避免不必要的多次、多点穿刺取材。因此，术中超声引导下的胰头占位性病变的Ｔｒｕ-ｃｕｔ针穿刺活组织检查是一种安全的、高效的、准确的方法，操作简便易行，易于开展，且符合“精准”、“微创”、“多学科综合治疗”的医学理念，有很好的临床应用价值。
随着医学科学及其他学科技术的发展，可以预见在不久的将来会有更多的新的活组织检查方式及途径的出现。目前，腹腔镜超声在临床中的应用也日益广泛，笔者臆测，或许腹腔镜超声引导下的组织穿刺病理检查以其微创、安全、有效、可全面探查腹腔的优势将来会出现在临床上。
金震东、侯晓佳：胰腺癌起病隐匿且进展迅速，发现时往往已失去手术时机。所以胰头占位性病变的诊断与治疗难点主要是在胰腺癌与其他良性占位性病变的鉴别和判断能否手术切除。目前，ＥＵＳ在诊断胰头占位性病灶特别是微小病变的灵敏度和胰腺癌分期的准确性等方面优于其他影像学检查技术。组织病理学和（或）细胞学检查是确诊胰腺癌的金标准，ＥＵＳ引导下细针穿刺活组织检查是术前获取胰腺组织的重要方法，与ＣＴ引导下经皮胰腺穿刺比较具有创伤小、并发症低、不易引起肿瘤针道种植等优点，对于胰腺实性肿瘤的诊断灵敏度和特异度可达９５％和１００％。但受操作者技术、器械及取材等影响，细针穿刺活组织检查术有一定的假阴性率，对于初次细针穿刺活组织检查结果阴性但临床疑似恶性的胰头占位性病变后续治疗方案的决策，仍然是医师们所面临的棘手问题。
对该类患者目前可选择：临床影像学随访、ＣＴ引导下胰腺穿刺活组织检查、外科手术中或腹腔镜下胰腺活组织检查；在无病理诊断下行放化疗，重复性细针穿刺活组织检查。单纯性的随访往往会延误病情，从而失去最佳治疗时机；ＣＴ引导下胰腺穿刺活组织检查经针道腹腔种植的潜在风险，目前已非胰腺癌一线诊断方法；外科手术或腹腔镜探查只适用于经影像学诊断为可切除的胰腺恶性肿瘤患者，对于晚期不可切除的胰腺癌只能徒增患者痛苦及住院费用；而无病理诊断下盲目行外科切除或放化疗同时存在着巨大的医疗风险。Ｓｕｚｕｋｉ等通过对８４例初次细针穿刺活组织检查阴性的疑似胰腺恶性占位性病变患者进行回顾性研究，得出重复性细针穿刺活组织检查可使８２．１％的患者明确病理诊断，其诊断胰腺恶性占位性病变的灵敏度和特异度达９５．７％和１００．０％，且无穿刺相关并发症发生。可见对初次细针穿刺活组织检查阴性的疑似胰腺恶性占位性病变患者行重复性细针穿刺活组织检查术，能使绝大多数患者安全、准确地获得病理诊断。除此之外，多数研究结果表明病理医师采用细针穿刺活组织检查进行现场快速评价能够显著提高细针穿刺活组织检查术准确率，降低假阴性发生率。
胰腺恶性肿瘤的诊断与治疗是多学科共同参与、决策的过程。考虑到临床工作的实际情况，２０１４年美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）指出：经多学科评估结果为可切除的疑似胰腺恶性肿瘤在无术前病理情况下亦可行开腹手术，根据术中探查及冷冻切片病理检查结果选择手术方式及后续治疗，以免延误病情导致恶性肿瘤进展；对于评估结果为有可能切除计划行新辅助治疗和不可切除的胰腺恶性肿瘤患者在治疗前必须有明确的病理诊断以指导放化疗。所以对于该类患者如细针穿刺活组织检查术病理检查阴性则须行至少１次的重复细针穿刺活组织检查术，以得到病理学依据，必要时可行腹腔镜下病理活组织检查及肿瘤分期。
总之，ＥＵＳ及细针穿刺活组织检查术在胰头占位性病变的诊断、鉴别诊断、标本的获取及介入治疗中有其他技术无法比拟的优势，重复性细针穿刺活组织检查术和病理医师对穿刺标本的现场评价能有效提高细针穿刺活组织检查术准确率，降低假阴性率。但其一定的技术局限性决定了在临床工作中，对于胰头占位性病变仍需结合患者临床症状、实验室及影像学检查结果综合分析，做出最适合的个体化诊断与治疗方案。
阎晓初：胰腺是人体位置较深的器官之一，胰腺发生肿瘤后，症状隐匿，不容易早期发现，诊断困难。胰腺癌发现时一般已属晚期，很多患者已失去手术切除机会，预后极差。胰头占位性病变包括实性和囊性良恶性肿瘤性和非肿瘤性疾病，其中最常见的肿瘤有胰腺癌、胆管癌、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤、神经内分泌肿瘤等，偶可见浆液性囊腺瘤、胰腺实性假乳头状瘤等。
胰头占位性病变术前是否需要活组织检查？哪些情况下进行活组织检查？如何认识活组织检查病理诊断的价值和局限性等问题，值得外科与病理科沟通交流。目前ＮＣＣＮ指南对胰腺病变必须行病理活组织检查的适应证主要包括：（１）进行肿瘤新辅助治疗患者。（２）手术切除的进展期胰腺癌或转移性癌需行抗肿瘤内科治疗的患者。（３）手术需要进行分子靶向治疗的患者等。而对外科手术能切除患者术前可行活组织检查，但并非必须获得病理证实。因活组织检查存在局限性，往往单次活组织检查会出现阴性结果，至少应重复活组织检查进一步明确诊断；临床和影像学强烈提示恶性的患者，属于临界可切除病变，一般认为术前需进行两次活组织检查，若均为阴性，可剖腹探查；临床和影像学提示局部浸润，重复活组织检查阴性时，可考虑腹腔镜探查并行活组织检查。
目前临床工作中，胰头病变活组织检查途径主要有两种：ＥＵＳ引导下细针穿刺活组织检查或ＣＴ引导下穿刺活组织检查。近年来ＥＵＳ引导下穿刺的安全性和诊断的阳性率有了很大的提高，产生腹膜种植的危险性也很低，多数情况下为临床首选活组织检查途径。尤其对没有梗阻性黄疸患者，采用ＥＵＳ引导下细针穿刺活组织检查对恶性病变诊断具有较高的准确性；伴有梗阻性黄疸和胆道狭窄患者，ＥＵＳ引导下细针穿刺活组织检查准确性较低。ＥＵＳ引导下细针穿刺活组织检查对非肿瘤性和肿瘤性囊性胰头病变也具有鉴别诊断的价值。而ＣＴ引导下胰腺穿刺活组织检查，较难准确穿刺到胰头病变，阳性率较低，常会混有良性间皮细胞，现已采用甚少。此外，根据患者状态不同，还有以下活组织检查诊断方式：患者进行ＥＲＣＰ同时也可获得胰腺导管刷检或活组织检查，常可查见形态学与胰腺腺癌相一致的恶性细胞。对胰腺癌已有转移的患者，由于胰腺原发灶中纤维组织较多，癌细胞较少，而转移灶中癌细胞较多，更易于获得诊断，应首推对转移灶行活组织检查病理证实。虽然ＥＵＳ引导下细针穿刺活组织检查对胰头占位性病变诊断的特异度达９０％以上，但其灵敏度差异较大，可能与穿刺技术、穿刺次数、穿刺针型号等有关，若病理医师现场阅片可明显提高穿刺准确率。ＥＵＳ引导下细针穿刺活组织检查穿刺为细胞学诊断，因增生的胃或十二指肠上皮、炎性和非肿瘤性病变中反应性增生细胞可能与恶性肿瘤细胞形态相似，有时也可致鉴别困难。
总之，关于活组织检查问题应注意：（１）对怀疑恶性又无法手术的胰头病变的患者，需要行辅助化疗，为避免辅助治疗对非肿瘤患者的损害，必须获得病理诊断才能进行。（２）对能切除的病变，当临床高度怀疑胰腺癌时，即使无活组织检查病理证实也不应耽误外科手术切除。（３）对临床和影像学诊断高度怀疑胰腺癌，经重复活组织检查仍无法得到病理证实者，应注重多学科联合诊断与治疗，并在获得患者或家属充分知情同意的情况下，可谨慎进行下一步治疗。
影像学检查支持恶性但活组织检查为阴性的胰头占位性病变的治疗
张太平：由于胰头解剖部位和病变组织的特殊性，该部位肿块的鉴别诊断，是目前胰腺外科学界的难点和热点问题之一。ＥＵＳ引导下穿刺活组织检查是术前定性诊断胰头肿块的最好方式，但由于操作者的技术水平、肿块的位置、大小等因素，依然有假阴性可能，经ＥＵＳ检查并穿刺活组织检查后仍有１５％的胰头肿块无法区分炎性抑或恶性。胰头肿块如果影像学检查支持恶性，但活组织检查阴性，如何恰当地进一步处理，使患者最大获益的同时，避免医疗隐患和纠纷，值得大家思考。
与胰头癌难鉴别的胰头肿块中，慢性炎性肿块占较多数，目前认为其有潜在恶变的倾向，特别是合并胰胆管梗阻时，可以行手术切除。有研究对难以诊断的胰头肿块行胰十二指肠切除术与其他疗法进行比较，进行损益分析和手术决策的阈值分析，其结论是尽管有良性病变行胰十二指肠切除术的风险，但在绝大多数此类情况下患者可通过胰十二指肠切除术获益。随着近年来医疗技术的不断进步，围手术期处理的不断完善，胰十二指肠切除术的并发症和死亡率均显著下降。因此，如活组织检查阴性，但高度怀疑为恶性的可切除胰头肿块，与患者及家属充分沟通后，应积极手术治疗，不必强求术前病理诊断，以免遗漏癌肿，失去根治机会；对于不可切除患者或不宜手术患者，行放化疗前原则上应取得病理诊断。但就目前国内现状而言，临床上诊断胰腺癌时，如活组织检查为阴性或活组织检查风险大甚或患者及家属不愿接受活组织检查，经多学科会诊，征得患者及家属同意，可考虑进行化疗和放疗。ＮＣＣＮ胰腺癌实践指南（中国版）》对此进行了专门的注解和说明。
近年来，术中穿刺组织芯活组织检查应用越来越广泛，比较安全，且较容易获取具有代表性的病变组织标本。如术中检查结果为恶性肿瘤，则行胰十二指肠切除术；但如果为阴性，且临床及影像学、实验室检查表现为恶性或无法排除恶性肿瘤，应术中再次与家属充分沟通，获得其认可后，可行胰十二指肠切除术，否则建议仅行姑息手术或终止手术。
ＮＣＣＮ胰腺癌临床实践指南指出：对于临床及影像学表现典型者，可直接行手术切除，不应一味等待病理学结果而贻误手术时机，并强调了多学科会诊对胰腺手术决策的重要性。由于胰腺手术的安全性较前已有显著提高，适当积极的手术治疗将使大部分此类患者从中获益。同时需要强调的是，在目前的国情和医疗环境下，获得患者及家属的认可亦至关重要，充分的医患沟通，将使患者获益的同时，避免医患纠纷。
楼文晖：胰头占位性病变一般包括肿瘤和炎症。据西方国家的统计资料显示：在拟诊胰头恶性肿瘤接受胰十二指肠切除术的患者中，有５％～１３％是良性病变，其中慢性胰腺炎占了大部分，包括自身免疫性胰腺炎。对可切除的胰头病变，目前的国内外共识和指南，均未要求必须取得恶性肿瘤的病理证据才能作胰十二指肠切除术。给予这样推荐的原因很简单，对于专业的胰腺外科中心和胰腺外科医师，胰十二指肠切除术已经是一个相对安全的手术；另一方面，胰腺恶性肿瘤生物学行为差，一旦延误手术时机，则后果严重。现有的术前检查方法包括ＣＴ、ＭＲＩ、ＰＥＴ-ＣＴ、穿刺活组织检查，都有一定的假阴性率，一味追求术前必须取得恶性肿瘤的病理证据，反复检查，一方面增加了医疗成本和并发症发生的几率（如反复穿刺），更重要的是可能延误手术时机。对无法切除且疑似恶性肿瘤的胰头占位性病变，拟给予放化疗或其他抗肿瘤治疗的，则必须取得病理学检查证据。
但术前取得病理证据并非毫无意义，如有证据提示患者有可能是自身免疫性胰腺炎，则有必要进一步明确诊断，包括取得病理学检查证据，因为自身免疫性胰腺炎是可以通过药物治疗控制的，应尽一切努力避免误切。亚洲人群中的自身免疫性胰腺炎主要是Ⅰ型，多见于老年男性，影像学上表现为胰腺肿胀、胰管不扩张、胰周有“晕环”，血清ＩｇＧ４水平升高。对胰头肿块疑似自身免疫性胰腺炎的患者，可ＥＵＳ引导下经十二指肠穿刺，如免疫组织化学检测发现大量ＩｇＧ４染色阳性细胞，则可诊断自身免疫性胰腺炎。对穿刺病理未证实的患者，可给予强的松诊断性治疗４～６周，如治疗后影像学仍无改善，应积极手术。
必须认识到，现代临床医学尽管已高度发达，但仍有很大的局限性；资深的胰腺外科医师诊断与治疗也有局限性，不可能做到百分之百的准确，胰腺手术也不可能做到百分之百的安全，要求对胰头肿块取得恶性病理学检查证据再行手术本身就是不科学的，也经常会使胰腺外科医师陷于尴尬的局面。临床实践中，胰腺外科医师应以指南和共识来指导自己的临床实践；也以同样的标准来评价同行的工作；医学会、医师协会和现在的医疗事故鉴定机构也应该维护医师提供有质量、符合标准的医疗服务的权利。
张琨、叶慧义：随着现代医学影像学技术的不断进步以及新技术、新方法的广泛应用，在胰腺病变临床决策之前，除了临床病史、症状体征、实验室检查之外，更重要的是依赖影像学诊断和穿刺活组织检查结果，从而决定采取何种治疗方案。胰腺穿刺细胞学能够从组织学上确定病灶性质，Ｍｅｔａ分析文献报道：超声引导下细针穿刺对胰腺实性占位的诊断存在１０％的假阴性率，对潜在恶性的胰腺黏液囊性病变诊断灵敏度较低，存在３０％～４０％的假阴性率。《ＮＣＣＮ胰腺癌临床实践指南（中国版）》中提出：ＥＵＳ、胰腺ＣＴ成像加胰腺薄层扫描、ＭＲＩ、ＰＥＴ-ＣＴ是胰腺癌术前检查的重要方法。当遇到影像学诊断提示恶性但活组织检查为阴性的胰腺病变时，如何协助临床决策，就对影像学医师提出了更高要求。
临床对恶性肿瘤或炎症的处理措施各不相同，胰腺穿刺细胞学由于穿刺细胞数过少、穿刺位置不佳或其他因素等均可造成假阴性，尤其在合并周围炎症、内部坏死组织较多时不利于取到恶性细胞。ＭＲＩ扩散加权成像（ＤＷＩ）的ＡＤＣ值测量显示胰腺癌较正常胰腺组织减低，而炎症时ＡＤＣ值增大。文献报道ＡＤＣ值临界值为１．１９５（ｂ＝６００ｓ／ｍｍ２）。而且随着ｂ值的增大，肿瘤与周围组织对比度越来越高，高ｂ值（ｂ＝１０００ｓ／ｍｍ２）ＤＷＩ图像可以判断病灶是周围结构侵犯还是反应性炎症。１８Ｆ-ＦＤＧ-ＰＥＴ-ＣＴ检查中ＳＵＶｍａｘ＝３被作为胰腺癌和慢性胰腺炎区分的标准。由于穿刺原因出现影像学诊断与穿刺结果矛盾时，建议临床抗炎治疗２～４周后进行影像学复查，观察比较病变治疗前后影像学表现，或在条件允许的情况下进行再次穿刺活组织检查之后再选择治疗方案。对于已出现肝脏、腹膜、肺、骨等转移征象时，则更能确定恶性病灶。另外，不典型胰腺炎性病变无论在临床表现与实验室检查，还是在影像与病理上都易误诊为胰腺癌，错误的评估影响临床决策。ＩｇＧ４相关性胰腺炎的影像检查是诊断的重要依据，其特征性表现（如“腊肠样”改变、胰腺表面“鞘样结构”等）结合胰胆管和淋巴结改变情况则能进一步提高诊断的准确率。如果同时出现合并胆道狭窄或扩张、肾脏弥漫性病变时，更支持良性诊断。如果胰腺出现特征性影像学改变，即使实验室和组织学资料无法获得，也建议临床采取试验性治疗后近期（２～４周内）复查，以进一步明确诊断。
胰腺病变的病理类型复杂，在临床上决策时还需注意与胰腺解剖变异、生长速度缓慢的胰腺肿瘤（包括良性、低度恶性或潜在恶性肿瘤）鉴别。值得注意的是无论胰腺疾病本身，或是ＥＲＣＰ、穿刺等诊断与治疗措施，都容易并发胰腺炎，使诊断与治疗更加复杂。因此，在诊断过程中，除要结合临床病史、症状体征及实验室检查外，更应重视影像学在胰腺疾病诊断中的重要作用。在临床决策困难时，利用两种或两种以上影像学检查方法（如ＥＵＳ结合ＣＴ、ＭＲＩ或ＰＥＴＣＴ），尤其要结合ＭＲＩ功能成像（ＤＷＩ、ＰＷＩ、ＭＲＳ）获得补充信息，使胰腺病变的诊断更准确、更特异。
胰头占位性病变的术式选择
董家鸿：胰头是胆胰肠汇流结合部位，各种类型的胰头占位性病变均可引起胆胰管汇合部的压迫或梗阻，表现出类似的临床特征。胰头占位性病变病理类型复杂繁多，包括恶性、良性和低度恶性疾病或癌前病变，形态上也有实性和囊性之分。在临床上最多见的胰头实性占位病变仍是胰腺导管腺癌，一旦确诊应首选根治性切除术，但需要与其他各种良恶性占位性病变鉴别，例如内分泌肿瘤（胰岛细胞瘤、胃泌素瘤等）、实性假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤和转移癌等，尽管这些病灶也需要手术切除，但手术方式和预后完全不同。尚有一些不需要手术治疗的病变须在治疗前明确诊断，包括淋巴瘤和其他可以药物治疗的良性病变。近年逐渐得到认识的自身免疫性胰腺炎，在确诊后仅需口服类固醇激素即可有效控制病情。
对于有明确手术指征的患者，手术前并不需要获得确定的临床和病理诊断。胰头占位性病变不是只有恶性病变才需要或才能进行手术治疗。对于伴有主胰管或胆管扩张的胰头占位性病变，在排除ＩｇＧ４相关的自身免疫性胰腺炎和淋巴瘤等不需要手术治疗的疾病后，无论其病变性质如何，均有明确手术指征，这是一个对治疗决策有重要意义的确定性判断。对于临床鉴别诊断良恶性有困难的患者，为进一步明确诊断以选择适宜的手术方式，可以在术中探查行直视下穿刺或经十二指肠穿刺胰头肿块活组织检查，这是对术式选择有决定性意义的另一个确定性判断。病理学检查证实为恶性肿瘤者，应首选行胰十二指肠切除术。如活组织检查没有找到肿瘤细胞，而临床上仍高度怀疑或不能排除胰头癌时，仍是胰十二指肠切除术指征，但外科医师需在术前或术中与患者家属沟通，使其达到对手术方案的理解并取得知情同意。对于肿块型慢性胰腺炎患者，应首选保留十二指肠的胰头区域性切除术，如Ｂｅｇｅｒ手术或Ｆｒｅｙ手术。对于胰头良性占位性病变，多为功能性或无功能的内分泌肿瘤，如胰岛细胞瘤、胰高血糖素瘤或胃泌素瘤等，也应施行保留胰腺功能结构的肿瘤切除术。而对于实性假乳头状瘤、胰腺黏液囊性腺瘤以及导管内乳头状黏液性肿瘤等属于低度或潜在恶性占位病变，也可考虑保留胰腺的肿瘤切除术，但需强调肿瘤切除完整性。
苗毅：美国外科医师Ｆｒａｎｋ曾经讲过：一台成功的手术２０％～２５％取决于精巧的手术操作，而７０％～７５％取决于正确的决策。临床常见胰头肿块患者由于诊断困难，临床决策也有不少困惑。
（１）胰腺囊性肿瘤：大部分属于良性或低度恶性肿瘤，包括黏液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤、导管内乳头状瘤（ｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌｐａｐｉｌｌａｒｙｍｕｃｉｎｏｕｓｎｅｏｐｌａｓｍ，ＩＰＭＮ）等此类肿瘤常需要根据肿瘤生长位置和主胰管之间的关系来选择合适的手术方式。位置浅表可选择肿瘤的局部切除，局部挖除后如果怀疑有主胰管损伤则可行胰腺创面和空肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合；单纯位于胰腺钩突，且和主胰管和胆总管较分离者，可行胰腺钩突切除；位置较深与主胰管关系密切者，则需要行保留十二指肠胰头切除，包括Ｂｅｇｅｒ术式、Ｆｒｅｙ术式、Ｂｅｒｎｅ术式等；位置位于胰腺头颈部时，节段性（中段）胰腺切除也是可供选择的术式之一。主胰管型、混合型及直径＞３ｃｍ分支型胰管型ＩＰＭＮ需根据情况选择局部切除、节段性胰腺切除。远端胰腺切除甚至胰十二指肠切除及全胰切除术。另外，胰腺假性囊肿的处理有其特殊性，因其非真正的肿瘤，故绝大多数无需切除，仅需引流。对于合并有感染、出血和囊肿破裂者选择外引流；而时间超过６周，直径仍＞６ｃｍ者则常需要清除假性囊肿内坏死组织并行假性囊肿空肠ＲｏｕｘｅｎＹ吻合。随着内镜技术的进展，近来靠近胃后壁的胰腺假性囊肿还可行内镜下胰腺假性囊肿胃腔支架置入引流术。少部分囊性肿瘤可为恶性，如囊腺癌、恶性神经内分泌肿瘤囊性变或坏死等，手术治疗同胰头癌。
（２）胰腺实性肿瘤：需鉴别的良性病变包括肿块型胰腺炎、自身免疫性胰腺炎较为少见。自身免疫性胰腺炎可检测患者血清ＩｇＧ４水平获得正确诊断。术前或术中能获得确定性诊断则可以避免不必要的胰腺切除术。疑似为肿块型胰腺炎患者术前常通过ＥＵＳ引导下进行胰头肿块细针穿刺，其灵敏度为７０％～１００％。但细针穿刺细胞学检查获取的标本量很少，需要有经验非常丰富的病理科医师判读，而直接切取活组织检查因很难获得有代表性的病变组织，具有较高的假阴性，胰瘘、出血等并发症则可高达１０％。术中使用Ｔｒｕ-ｃｕｔ针行组织芯检，容易获取胰头肿块深部具有代表性的病变组织，准确性较高且可以避免胰瘘发生。实性假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤等则需要根据肿瘤位置，与主胰管的关系来确定采用局部切除术、保留十二指肠胰头切除术或节段性（中段）胰腺切除术。对有经验的胰腺外科医师，凡是不能排除恶性肿瘤者应按照恶性肿瘤处理。对于可切除胰头癌采用的手术方式多为经典的胰十二指肠切除术和保留幽门的胰十二指肠切除术。另外还需附加后腹膜淋巴结和神经等组织的廓清。对于不能切除且伴有黄疸的胰头癌患者则需要行胆肠内引流及胃肠吻合术，也可行胆管支架置入、鼻胆管引流和ＰＴＣＤ等姑息性减轻黄疸手术。
随着胰腺外科技术的发展，腹腔镜等微创手术逐渐受到推广，对于操作较为简单的术式如肿块局部切除或远端胰腺切除等均可安全进行，但如果对于复杂手术如胰十二指肠切除术则需要有经验的微创外科医师施行才能将并发症发生控制在可接受范围内。另外，外科术式选择还应考虑医师自身对术式的掌握和应用水平。安全性是外科手术首要原则。根据患者具体情况采用合理的且医师熟悉的手术方式，不能脱离实际采用所谓的新术式或“时髦”术式。
刘续宝：明确性质的胰头肿块，手术术式可以按相应性质的病变进行选择。关键的难点是不能明确性质的肿块在术中如何处理。毫无疑问的是胰头的高度恶性肿瘤需要接受包括淋巴结清扫和神经廓清的根治性的胰十二指肠切除术。而对良性病变如慢性胰腺炎的炎性肿块实施胰十二指肠切除术则存在争议。在２０世纪７０年代，北美的外科医师将胰十二指肠切除术用于慢性胰腺炎胰头肿块的治疗并取得良好效果。但是由于其器官切除多、操作复杂，手术并发症发生率较高和较低的术后生命质量，使得这一术式在北美以外的地区并未被广泛接受。德国著名的外科医师Ｂｅｇｅｒ提出并倡导切除长大的炎性胰头，但保留对消化和糖代谢起关键作用的十二指肠及胰体尾、胃和肝外胆管，即提出了保留十二指肠的胰头切除术的概念并付诸临床实践。Ｂｅｇｅｒ报告的一组患者症状缓解率达到90％，且长期的症状复发率维持在较低的水平，更为重要的是维持了较高的生命质量。此后，在这一术式基础上，有多个更容易操作的衍变术式如Ｂｅｒｎｅ改良的胰头切除术和联合主胰管切开的Ｆｒｅｙ术式等。近年来，多个前瞻性随机对照研究和系统评价及Ｍｅｔａ分析的结果表明胰十二指肠切除术和保留十二指肠的胰头切除术对慢性胰腺炎的炎性肿块的治疗效果相当，笔者的临床研究也证明了上述研究的结论。一些在胰十二指肠切除术中较为常见的并发症如胃排空延迟障碍（特别是保留幽门的胰十二指肠切除术）几乎在保留十二指肠的胰头切除术后不发生。同时由于手术通常不涉及胆道、胃，因此相关的并发症如胆肠瘘和胃肠吻合口糜烂、溃疡及狭窄等在保留十二指肠的胰头切除术中是不存在的。其他的并发症如腹腔感染、出血也会因为手术创伤较小，实施保留十二指肠的胰头切除术的患者其发生的几率也会低很多。此外，保留十二指肠的胰头切除术在手术时间、术中出血和输血率、住院时间方面都要优于胰十二指肠切除术，并且术后生命质量一般明显高于胰十二指肠切除术。对慢性胰腺炎胰头肿块患者的手术治疗，国际上与国内主流的声音一致，即应该选择手术相对简单、而疗效相当、且生命质量更高的保留十二指肠的胰头切除术。
因此，术中临床医师在面对一个术前做了多项检查而仍然定性困难的胰头肿块，在术中进一步明确诊断后再抉择手术方式则显得重要。术中唯一较为可靠的定性诊断方式是术中取得肿块组织进行快速冷冻病理学检查，目前常用的取材工具是切割式活组织检查针，可以采用多点取材，通常需要至少穿刺３次。一旦病理检查确诊或可疑胰腺癌，即应该实施根治性胰十二指肠切除术。如果冷冻切片病理检查结果与术前检查的结果和术中探查高度疑似胰腺癌的结果相悖，即为慢性炎症而未发现胰腺癌，除再次取材检查外，应再次与患者家属沟通，并建议选择胰十二指肠切除术，以避免漏诊带来的巨大风险。如果术前检查和术中探查更倾向于慢性炎性肿块，在获得病理肿瘤阴性结果后，则应实施保留十二指肠的胰头切除术。不过切除的胰腺组织应立即全部送冷冻病理组织学检查，对阳性或可疑阳性者，则应中转为胰十二指肠切除术。由于冷冻切片病理检查的自身局限性和取材的准确性和取材的组织有限，术中冷冻切片病理检查与最终的病理结果结果有可能不一致，这一点在选择手术方式上也是需要考虑的。
综上，限于目前检测手段的局限，小部分胰头占位性病变的诊断仍然在治疗时难以定性诊断，这给治疗方法的选择带来极大的困难和风险。相比炎性肿块误诊的后果，胰腺癌漏诊的后果更为严重和给患者带来的伤害更为直接。因此，对于以技术手段难以排除胰腺癌可能时，积极的治疗选项更应被采用。不过这样的选项是以在术前、包括术中都要与家属进行良好的沟通为前提。
参考文献(略)
未完待续......
（收稿日期：-8-20）
（本文编辑：毛蜀）
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