白雪莉，沈艺南，马涛，梁廷波

浙江大医院肝胆胰外科

浙江省胰腺病研究重点实验室

摘要：国际胰腺外科研究组（ISGPS）于年首次发布的术后胰瘘（POPF）定义与分级系统并受到广泛认可。目前已成为临床指导POPF诊疗的重要参考依据。年，ISGPS对该定义和分级系统进行了更新和修订，消除了既往版本中可能存在的“模糊”概念。新版本的定义和分级更为清晰、简明，可对术后胰瘘进行更客观的评价，为广大临床医生提供更细致的参考。

年，国际胰腺外科研究组（InternationalStudyGroupofPancreaticSurgery，ISGPS）首次发布了关于术后胰瘘（postoperativepancreaticfistula，POPF）的定义及分级系统（以下简称版定义）[1]。版定义一经发布便受到了广泛的认可，至此，胰瘘的诊断标准也得到了统一。截止年12月，版定义已被引用多达次，成为胰腺外科领域被引次数最多的文献之一。而在该定义指导下，多达例病人在文献报道中被确诊为POPF。然而在过去的10年里，尽管相关诊疗手段不断发展，但POPF的发生率仍维持在一个较高的范围（3%~45%）[2-4]。对此，ISGPS于年对版定义进行了更新和修订，并发布更新版本（以下简称版定义）[5]。本文对此作一解读并就有关问题加以讨论。

版定义存在的争议

1.1“A级胰瘘”是否纳入POPF的分级近年来，根据对临床结果的影响，大量文献对版定义中“A级胰瘘”的临床相关性提出质疑[2,6-10]。由于其并无临床意义，造成POPF的诊断出现两种情况：一种认为应将A级、B级以及C级均纳入诊断；而另一种则认为仅应将“临床相关性”胰瘘（B~C级）作为诊断POPF的标准。最终使得POPF的整体发生率的统计受到了影响。研究显示，将“A级胰瘘”纳入诊断标准的相关文献所报道的POPF发生率是仅纳入“B级-C级胰瘘”文献的两倍[5]。此外，近年来兴起的不留置引流管的胰腺手术也使无临床意义的A级胰瘘无法检出，造成胰瘘发生率的统计偏差。

1.2出院时保留胰周引流管是否作为评判临床相关性胰漏的指标由于胰腺微创手术、加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurger，ERAS）等新技术、新理念的广泛开展，胰腺术后病人因创伤小、恢复快往往较早出院且经常保留胰周引流管，但带管出院并非均为胰瘘所致。因此，该类病人是否应按既往标准诊断为临床相关性胰漏（clinicallyrelevantPOPF，CR-POPF）存在一定争议。

1.3采用介入引流后是否将“B级胰瘘”升级至“C级胰瘘”目前，对考虑POPF但引流不通畅或尚未放置引流管，导致腹腔内液体积聚的有症状病人，通过经皮或内镜技术实施介入引流（interventionaldrainage，ID）已成为常规手段[8，11]。版定义将需要重置腹腔引流的胰瘘定为B级瘘，但同时又提出“一旦采用侵袭性检查，则须将B级升级为C级”。那么，对于采用ID的POPF病人是否将其从B级升级为C级，同样产生了争议，出现归类不一致的情况，一些中心归为B级，一些中心归为C级[10，12-15]。

版定义的更新要点

2.1术后胰瘘定义的更新明确了胰瘘的诊断需满足以下条件：术后第3天或以后引流液的淀粉酶数值达正常上限的3倍以上，同时产生了一定的临床影响，需积极临床治疗。仅仅是淀粉酶升高达正常上限3倍以上而无临床影响的不再诊断为胰瘘。

2.2术后胰瘘的分级更新分级标准的更新主要表现在以下方面：(1)取消了“A级胰瘘”的诊断：将版定义中的“A级胰瘘”改为“生化漏（biochemicalleakage，BL）”，术后第3天或以后引流液淀粉酶升高达正常上限3倍即可诊断。“生化漏”不再被认为是一种真正的胰瘘。(2)“B级胰瘘”的诊断标准更为清晰：版定义指出，在“生化漏”的基础上出现显著的临床症状，需更改治疗方案的则为B级胰瘘。具体来讲，诊断B级胰瘘需满足以下5种情况中的任意一种：①腹腔引流管留置时间3周；②因胰瘘而改变了临床治疗方案；③胰瘘需经皮或内镜下穿刺引流；④胰瘘相关出血需血管造影介入止血；⑤胰瘘导致感染，但无脏器功能衰竭。(3)明确了“B级胰瘘”升至“C级胰瘘”的标准：若“B级胰瘘”需要手术处理，或导致脏器功能衰竭，或导致死亡，则胰瘘级别从B级升至C级（见表1）。

版定义的更新意义

相对于旧版定义，版定义在保持客观性的同时进行了多处重大的更新。第一处更新就是将旧版“A级胰瘘”定义为“生化漏”，旨在避免将无临床意义的“生化漏”纳入到胰瘘范畴。ISGPS通过回顾既往文献，发现对于“A级胰瘘”的诊断率波动在0~50%之间，可见既往临床医生对于该种情况存在严重的“过高”或“过低”诊断[8-9]。因此，版定义胰瘘发生率的概念变得更为清晰、明确，从而确保今后该项统计指标的准确性。

版定义另一处重要更新在于将侵袭性检查不再作为“B级胰瘘”升至“C级胰瘘”的指征。正如Hackert等[8]在其研究中指出，对于需要接受ID的POPF病人进行分级时，既往不同中心的研究存在极大的分歧。如部分研究将该类病人纳入“B级胰瘘”[10，13]，部分将其纳入“C级胰瘘”[14-15]，另有部分则将“B级胰瘘”升至“C级”[12，16]。研究表明，需经皮或内镜下行ID的POPF病人病死率为0，而需要手术介入的情况下该类病人的病死率≥35%，可见两种情况对于临床的影响差异是显而易见的[8]。因此，该处更新消除了旧版本对于临床医生做出升级判断的影响，并使得“B级胰瘘”与“C级胰瘘”有了更为明显的区分。

版定义的不足之处

当然，笔者认为版的胰瘘定义及分级系统也并非尽善尽美，其中仍有部分偏主观的因素干扰胰瘘的准确分级。如“再手术”为新版C级胰瘘较为重要的诊断标准，然手术探查的具体标准并无阐述，不同中心、不同医师对选择手术还是保守观察的态度不能实现完全一致；其次，版分级中对脏器功能衰竭并无明确定义，仅根据是否需要针对性的处理来判定，同样掺杂进了主观因素；此外，非胰瘘相关性死亡的判断在危重病人身上的可操作性不强，难免引起B级还是C级胰瘘的诊断分歧。

结语

版ISGPS胰瘘定义及分级系统以旧版为基础进行了全面、细致的修订，消除了许多既往存在的相对“模糊”的概念，有利于对术后胰瘘作出更为准确的判定，也便于不同临床中心的交流合作。然而，新版本似乎仍然存在一定的不足，如再手术的指征、脏器功能衰竭的判定等。瑕不掩瑜，我们期待新版本的ISGPSPOPF定义及分级系统能更好地指导广大临床医生的相关诊疗工作。

参考文献

略

中国实用外科杂志,,37(3):-

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