目前减重手术治疗糖尿病已成为内外科的共识，对于符合手术条件的糖尿病患者术后应该如何管理？

1.血糖及相关指标

（1）随访频率：术后1、3、6个月、1年，随后每年1次。

（2）随访指标：空腹及餐后2h血糖、胰岛素、糖化血红蛋白（HbA1c）,首选口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。

（3）疗效监测。糖尿病部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c6.5%；空腹血糖（FPG）5.6~6.9mmol/L，且餐后2h血糖7.8~11.0mmol/L，须保持1年以上。完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c6.0%；FPG5.6mmol/L，且餐后2h血糖7.8mmol/L，须保持1年以上。长期缓解：达到完全缓解，并维持5年以上。失效：血糖一度缓解，后又恢复至术前水平。

（4）干预及措施：患者术后短期内血糖可得到控制，可停用胰岛素促泌剂，防止低血糖。使用胰岛素的患者应适当减少胰岛素用量以减少低血糖风险。患者如果常有餐前低血糖，可将主餐分餐食用或者在两餐中间进食少量水果、蛋白质粉等食物；同时调整饮食结构，保证每餐食物中均含有蛋白质、脂肪等在胃肠道中排空较慢的食物。若术后给予饮食及生活方式干预的基础上，连续6个月及以上血糖不达标，应给予降糖药物治疗。

2.代谢相关指标

体重

目前研究表明各种代谢手术均能降低体重，减重效果依次为胆胰分流术（BPD）RYGBLSG腹腔镜可调节胃束带手术（LAGB）。

（1）随访频率：术后1个月、3个月、6个月、1年，随后每年1次。

（2）随访指标：体重、BMI、过重体重减少百分比（%EWL）、腰围、臀围、腰臀比[%EWL=（术前体重-随诊时体重）/（术前体重-BMI在25kg/m2的体重）]。

（3）疗效评估：根据术后2年BMI、过重体重及腰围判断。部分改善：24kg/m2BMI28kg/m2或2年内最低体重达到%EWL25%~50%或者2年随访期时腰围减少5cm以内；完全改善：BMI24kg/m2或2年内最低体重达到过重体重下降≥50%或2年随访期时腰围减少5~10cm；长期改善：达到完全改善并维持2年；体重反弹：术后体重一度下降，后又增长至术前体重水平。

（4）术后明显的体重反弹或减重失败应评估可能存在的原因：①患者未严格执行饮食和运动计划；②心理或精神疾患；③胃小囊或吻合口内瘘。

血压

总的认为术后血压有显著下降、降压药物剂量或种类减少。不同的手术术式对血压的影响有所不同。

（1）随访指标：诊室血压监测、家庭自测血压监测、必要时动态血压监测，可依据中国高血压防治指南要求规范测量血压。

（2）疗效评估：缓解：未服药情况下多次测量静息状态血压/90mmHg（1mmHg=0.kPa）,改善：服药种类或剂量较术前减少，血压/90mmHg。无效：术后高血压状态同术前。

（3）药物选择：因患者个人情况而异，几类降压药均可考虑，参考年中国高血压防治指南。

血脂

目前以代谢手术对血脂的改善为主要终点事件的研究相对较少，但现有证据提示代谢手术可显著改善血脂异常，且RYGB优于LSG。

（1）随访指标：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。

（2）疗效评估及药物干预：对术后血脂水平高，经生活方式干预无效者，可予相应的调脂药物，具体参照年中国血脂防治指南。

3.糖尿病相关远期并发症

手术短期并发症：代谢手术的短期并发症有腹腔或胃肠道出血、肠梗阻、胃瘫、手术部位感染（包括吻合口瘘、腹腔感染、切口感染等），以及深静脉血栓形成、肺栓塞、肺部感染及呼吸衰竭、心血管意外等。部分患者可表现为短肠综合征，如反复餐后低血糖、呕吐、营养不良。发生的原因可能与手术方式、手术肠管旷置长度、术后胃肠道功能重建不良、术后胃肠道菌群失调、吻合口溃疡等相关。

（1）随访内容：进食情况、消化道出血、吻合口瘘、深静脉血栓形成、肺栓塞。

（2）干预措施：术后住院期间常规生命体征监测。代谢手术后安置腹腔引流管2~5d，根据术中情况酌情安置胃管，监测引流液量、性质，伤口恢复情况。术后常规给予低分子肝素抗凝治疗，避免深静脉血栓、肺栓塞。腹部脂肪液化的患者，应及时清创等外科处理。

手术远期并发症：代谢术后胃肠道远期并发症主要有吻合口溃疡、腹泻、进食梗阻、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、胆管扩张。十二指肠、空肠为微量元素、维生素摄取的主要部位，术后可出现血钙、铁、锌、维生素B12、叶酸等缺乏，导致低钙血症、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、脱发。由于术后摄食量在短期内减少，部分患者可合并倾倒综合征、消化功能紊乱，也有发生蛋白质营养不良的风险。

（1）随访频率：每年1次。

（2）随访指标：血常规、肝功能、肾功能、微量元素、维生素、血钙、尿钙、血磷、25羟维生素D、血尿酸、24h尿酸。必要时行血清铁、铁蛋白、大便常规、大便潜血、胸腰椎X线片、甲状旁腺素、双能X线测量、泌尿系统超声、骨关节X线片检查。

（3）干预及措施：患者术后可出现恶心、呕吐、低血糖等倾倒综合征表现，应减慢摄食速度，避免高糖、高渗食物在短时间内快速摄取诱发倾倒综合征发作。患者术后可有排便次数增多、脂肪泻、排气增多等消化道吸收不良反应，应避免高脂饮食，可适当补充肠道微生态制剂。术后3个月内避免摄取过冷、过热、过度辛辣、酒精等刺激性食物。术后出现贫血需要行胃镜、大便常规及潜血检查，除外吻合口内瘘、吻合口溃疡等导致的失血性贫血。轻度非失血性贫血可随访，严重贫血患者需补充叶酸、维生素B12、铁剂，必要时输注红细胞。患者在充分补充叶酸、维生素B12和铁剂后，若仍贫血，应进一步明确贫血的原因。

4.术后节育和妊娠管理

多囊卵巢综合征患者在代谢手术后高雄激素、高胰岛素血症、排卵等方面均有改善。部分肥胖合并不孕的女性在代谢手术后可以实现自然怀孕。孕妇孕期微量元素缺乏、贫血的风险增加，常规补充微量元素。术后半年到1年患者体重稳定，同时恶心、呕吐、纳差等胃肠道反应减轻，可避免与早孕反应症状叠加导致营养不良。因此建议术后至少1年后再考虑妊娠。

（1）随访频率：每年1次。

（2）随访指标：雄激素、胰岛素、月经周期、妇科B超、妊娠情况。

（3）干预措施：术后1年内应该避孕。孕期严格定期产检，加强血糖、血压、胎儿B超等指标监测，常规补充铁剂、钙剂。

5.术后饮食管理

遵循渐进式阶段饮食原则：流质饮食、低脂肪半流质饮食、全脂肪半流质饮食、固体食物共4个阶段。如果进食后出现呕吐、腹胀或腹痛等不能耐受情况时，应立即退回到上一饮食阶段。

（1）术后24~72h：依据腹部症状，引流液情况，若无吻合口瘘，可开始饮水、进食无糖、无咖啡因、低热量、无渣流食。每次进食20~30ml，每0.5~1.0小时进食1次，如无不适感可以适当增加饮食量至每次50ml。禁食牛奶、豆浆等高蛋白导致腹腔胀气食物，避免进食高糖等高渗性食物，防止倾倒综合征。全天少量、多次进水，并准确记录每日出入量。

（2）术后72h至3周：给予低糖、低脂、无咖啡因流食，每15~30分钟摄入30~50ml水或无热量饮料，每2~3小时喝60~ml高蛋白饮品或稠的流食，每日蛋白质摄入量为60~80g，可选用蛋白粉、脱脂奶粉等。

（3）术后3周至3个月给予低糖、低脂、无咖啡因半流质和软质食物。每2～3小时进食一次，每次进食量约60ml，每天5～6次。

（4）术后3个月以上，当肠胃已经适应半流质饮食，而没有任何不适感后就可以开始固体食物。固体食物分为软食（如鱼肉、鸡肉、虾肉、大部分煮熟的蔬菜等）和普食。

术后饮食禁忌：避免使用浓缩的甜食，包括饮料、点心；避免油炸和不易消化的食物；避免在进餐时首先喝汤和喝水从而导致蛋白质、碳水化合物摄入过少，进而发生营养不良，可在两餐之间或餐后45min再摄入汤水；避免在1年内进食过冷冰水、过度辛辣、咖啡、茶类、酒精等刺激性食物。长期给予低脂低糖饮食，每日食物营养均衡，包含碳水化合物、脂肪肝、蛋白质。

来源：中华医学会糖尿病学分会肥胖与糖尿病学组.2型糖尿病代谢手术术后管理中国专家共识[J].中华糖尿病杂志.,10(3):-.

延冰

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长按







































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