当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘症状 >> 第二十四章胰腺疾病病人的护理
第一节急性胰腺炎病人的护理
一、概述
急性胰腺炎是指胰腺分泌的胰消化酶被异常激活，对自身器官产生消化所引起的炎症性疾病。
（一）病因与发病机制
胰腺炎有多种致病危险因素，最常见的病因是胆道疾病和酗酒。在我国，急性胰腺炎的主要病因是胆道疾病。在西方国家主要与过量饮酒有关。其他因素还有：十二指肠反流、高脂血症、创伤、暴饮暴食、感染因素、内分泌和代谢因素、药物因素等。
（二）病理
按病理分类可分为水肿性和出血坏死性急性胰腺炎。前者病情轻，预后好；而后者则病情险恶，死亡率高，不仅表现为胰腺的局部炎症，而且常常涉及全身的多个脏器。
二、护理评估
（一）健康史
（二）身体状况
1．症状
（1）腹痛：是急性胰腺炎的主要和首发症状，腹痛常于饱餐或大量饮酒之后突然发生，疼痛剧烈，呈持续性并有阵发性加重，弯腰或上身前倾可缓解疼痛位于上腹正中或偏左，炎症累计全胰时呈腰带状疼痛，向两侧腰部放射，以左侧为主。
（2）恶心、呕吐：发生早而频繁，呕吐后腹痛不缓解。
（3）发热：轻症可不发热。重症者可持续性高热，体温常39℃以上。
（4）黄疸：结石嵌顿或水肿时压迫胆总管引起黄疸，程度一般较轻。
（5）休克：重症胰腺炎病人可早期出现低血容量休克，后期合并感染出现感染性休克。爆发性急性胰腺炎可出现突发休克为主要表现。
（6）多器官功能衰竭：是重症胰腺炎死亡的主要原因之一。
2．体征
（1）腹膜炎体征：出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有腹肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。
（2）腹胀：是重症胰腺炎的重要体征之一，由于腹腔内坏死组织感染、渗出和毒素吸收，而发生麻痹性肠梗阻所致。
（3）皮下出血：少数出血坏死型胰腺炎病人可在腰部出现青紫色斑（Grey-Turner）或脐周围蓝色改变（Cullen征）。主要是外溢的胰液穿过组织间隙渗至皮下，溶解皮下脂肪使毛细血管破裂出血所致。
（三）辅助检查
1．实验室检查
（1）血尿淀粉酶测定：血清淀粉酶在发病2小时后开始升高，24小时达高峰，持续4～5天；尿淀粉酶在发病24小时后开始升高，48小时达高峰，持续1～2周。血清淀粉酶若超过U/dl(正常值40～U/dl,Somogyi法)，尿淀粉酶若超过U/dl(正常值80～U/dl,Somogyi法)，有诊断价值。但淀粉酶升高的幅度与病变严重程度不一定成正比。
（2）血钙测定：出血坏死型者可出现低钙血症及血糖升高，血钙低于2.0mmol/L，常预示病情严重。
（3）诊断性腹腔穿刺：抽出血性混浊液体，测定其淀粉酶明显高于血清淀粉酶有诊断意义。
2．影像学检查：B超主要用于胆源性胰腺炎的检查。CT、MRI是急性胰腺炎重要的诊断方法，可鉴别是水肿型还是出血坏死性胰腺炎，以及部位和范围。
（四）治疗要点
依据急性胰腺炎的分型、分类和病因选择恰当的治疗方案。水肿性胰腺炎可采用非手术的治疗方法；而出血坏死性胰腺炎，尤其合并感染者则采用手术治疗的方法进行纠正；对于胆源性胰腺炎大多需要手术疗法解除梗阻。
1．非手术治疗此为急性胰腺炎的基础治疗，目的是减轻腹痛、减少胰液分泌、防止并发症等。主要的措施有：
（1）禁食、胃肠减压：可以减少胰腺分泌，使胰腺得到休息，并可减轻恶心、呕吐和腹胀。
（2）镇痛和解痉：诊断明确后遵医嘱给予解痉止痛药，常用解痉药有山莨菪碱、阿托品等。腹痛较重的可同时使用哌替啶。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。
（3）抑制胰腺分泌：①抗胆碱类药物，如阿托品等，有抑制胰腺分泌作用。②质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂，如西咪替丁、奥美拉唑可抑制胃酸以减少胰腺分泌。③生长抑素，如奥曲肽能有效抑制胰腺分泌功能。
（4）防治感染：严密控制体温，遵医嘱合理使用抗生素。
（5）维持体液平衡：静脉补液，补充电解质，纠正酸中毒。监测血压变化，改善循环，预防休克发生。
（6）营养支持：禁食期间严格进行TPN支持治疗。待病情稳定后，肠功能恢复后可酌情逐步恢复饮食。
2．手术治疗最常用的术式是胰腺及胰围坏死组织清除引流术，若为胆源性胰腺炎则应同时解除胆道梗阻并畅通引流。术后胃造瘘引流胃液，减少胰腺分泌；行空肠造瘘留置管道方便提供肠内营养。
三、护理措施
（一）非手术治疗的护理
1．疼痛的护理 禁食、持续胃肠减压以减少胰液对胰腺及周围组织的刺激，
2．维持水、电解质及酸碱平衡遵医嘱适当补液，以维持水、电解质及酸碱平衡。
3．病情观察严密监测生命体征，观察神志、尿量、皮肤粘膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情况；准确记录24小时出入量，防止发生休克。
3．维持营养供给禁食期间给予肠外营养支持。在营养支持期间，需注意有无导管性、代谢性或胃肠道并发症的发生。
4．控制体温 发热的病人给予物理降温，必要时给予药物降温。
（二）手术后护理
1．引流管道的护理包括胃管、腹腔双套管、胰周引流管、空肠造瘘管、胃造瘘管、导尿管等。在每个管道上标注清楚名称及置管的时间，分清每一根管道引流的部位及作用；严格按照各种引流管的护理要求进行操作。
腹腔双套管灌洗引流护理：目的是冲洗脱落坏死的组织、血块等。护理措施：①持续腹腔灌洗：常用生理盐水加抗生素的溶液进行冲洗，冲洗速度20～30滴/分钟。②保持引流通畅：持续负压吸引，负压不宜过大，以免挫伤内脏组织和血管。③观察引流液的颜色、量和性状：引流液起初为含血块、脓液及坏死组织的暗红色混浊液体；2～3日后逐渐变淡、清亮液体。④维持出入量平衡：准确记录冲洗液量及引流液量，保持平衡。⑤拔管指征：病人体温维持正常10日左右，白细胞计数正常，腹腔引流液少于5ml/日，淀粉酶测定值正常，可考虑拔管。拔管后保持局部敷料的清洁、干燥。
2．并发症的观察及护理
（1）术后出血：原因包括手术创面的出血、感染坏死组织侵犯引起的消化道大出血、消化液侵蚀引起的腹腔大血管出血或应激性溃疡等。具体的措施有:①密切观察生命体征。②观察各引流管中液体的性质和量，病人有无呕血、黑便及血便。③监测凝血功能，及时纠正凝血异常。④遵医嘱使用止血和抑酸药物。⑤应激性溃疡伴出血的病人应采取冰水加去甲肾上腺素胃内灌洗；止血无效的还应积极的做好手术止血的准备。
（2）胰瘘、胆瘘：经腹壁切口渗出或经引流管流出无色透明的液体或胆汁样液体，应考虑胰瘘或胆瘘发生。应保持引流通畅，禁食、胃肠减压，可涂氧化锌软膏保护切口周围皮肤。
（3）肠瘘：术后出现明显腹膜刺激征、引流出粪样液体或营养液样液体均提示肠瘘的发生。护理措施：①保持引流通畅；②维持水、电解质的平衡；③加强营养支持；④做好术前准备。
（三）健康教育
1．生活指导禁止烟酒，避免暴饮暴食，养成规律的饮食习惯，腹痛缓解后，从少量低脂、低糖饮食开始，逐渐恢复正常饮食，避免刺激性强、产气多、高脂、高蛋白的食物。
2．出院指导手术出院后4～6周避免过劳或提举重物，定期复查。
第二节胰腺癌病人的护理
一、概述
胰腺癌是恶性程度很高的一种消化道肿瘤，在我国发病率呈上升趋势。本病多发生于40～70岁的中老年人，男性多于女性，好发于胰头部，其次是胰腺尾部，全胰腺发病少见，在早期即可发生淋巴转移，90%的患者在确诊后1年内死亡。
（一）病因
病因尚未明确。目前认为吸烟是胰腺癌发病的主要危险致病因素。长期接触石棉、N-亚硝酸盐、β-萘酚胺的人群，高蛋白、高脂肪饮食习惯的人群，糖尿病、慢性胰腺炎患者及胰腺癌病人的亲属患胰腺癌的危险性增高。
（二）病理
90%的胰腺癌为导管细胞癌，其次有黏液癌、腺鳞癌、囊腺癌、腺泡细胞癌。导管细胞癌致密而坚硬，浸润性强；切面呈灰白色或灰黄色，常伴有纤维化增生及炎症反应，与周围组织分界不明确。
胰腺癌转移和扩散途径主要为：局部浸润和淋巴转移，也可通过血行转移至肝、肺、骨等处形成转移灶。
二、护理评估
（一）健康史
一般情况、长期吸烟及饮酒的嗜好、饮食习惯、既往史、家族史。
（二）身心状况
1．症状
（1）腹痛：是最早出现的症状。因胰管梗阻引起管内压力增高，甚至导致小胰管破裂，胰液外溢至胰腺组织成慢性炎症所致。表现为进行性加重的上腹部闷胀不适，向肩背部或腰胁部放射。晚期肿瘤侵犯腹膜后神经丛出现持续性剧烈疼痛，向腰背部放射，昼夜疼痛不止，一般止痛剂不能缓解。
（2）黄疸：是胰头癌最主要的症状，因胰头部靠近胆总管，浸润后形成压迫和狭窄，使胆汁排放不畅所致。黄疸呈进行性加重，可伴皮肤瘙痒、茶色尿、陶土色大便。
（3）消瘦和乏力：是主要的症状之一，随病情发展，病人出现消瘦乏力、体重明显下降，同时出现贫血、低蛋白血症等营养不良表现。
（4）消化道症状：因胆汁和胰液的排出受阻，消化液不能正常的参与人体正常的消化功能而出现：食欲减退、腹胀、腹泻、便秘、厌食油腻食物，部分出现恶心、呕吐等。晚期癌肿侵及十二指肠可出现消化道梗阻和出血。
2．体征可触及肿大的肝脏和胆囊。晚期病人可触及质硬固定的肿块，左侧锁骨上淋巴结肿大及出现腹水。
（三）辅助检查
1.B超：可检出直径＞2cm的癌肿。
2.CT：检查胰腺疾病的可靠方法。
3.磁共振胆胰管成像（MRCP）
4.ERCP
（四）治疗要点
手术切除是治疗胰腺癌的最有效方法。适用于尚未远处转移的胰头癌。不能切除者行姑息性手术，辅以放疗或化疗。
1．根治性手术常用的术式有胰十二指肠切除术（Whipple手术）（图26-6）、保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）、胰体尾切除术。
2．姑息性手术常用的术式有胆肠内引流术、胃空肠吻合术，可解除胆肠梗阻，提高生活质量。
3．辅助治疗包括化疗、介入治疗、放疗、基因治疗和免疫治疗等。
三、护理措施
（一）手术前的护理
1．疼痛护理疼痛剧烈者，及时使用镇痛药，评估药效保证病人良好的睡眠和休息。
2．改善营养状态检测相关营养指标，为病人选择高热量、高蛋白、高维生素、低脂的饮食，身体状况差或饮食困难的病人应给予肠外营养支持。有黄疸者，静脉补充维生素K，改善凝血功能。
3．血糖异常的护理血糖控制在7.2～8.9mmol/L，尿糖为（-）～（+）。
4．肠道的准备术前3日开始口服抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染；术前2日流质饮食，术前晚清洁灌肠，以减少术后腹胀及并发症。
（二）手术后护理
1．观察生命体征密切观察生命体征、腹部体征、伤口及引流的情况，准确记录24小时引流量，必要时检测中心静脉压及每小时尿量。
2．营养支持手术后早期禁饮食，禁食期间给予肠外营养，必要时给予输血清蛋白。拔除胃管后给予流质、半流质饮食，逐渐恢复至正常饮食。术后胰液分泌功能下降，易发生消化不良、腹泻等，应根据胰腺功能给予消化酶制剂。
3．并发症的观察和护理并发症主要包括出血、感染、胰瘘、胆瘘及血糖异常等。
（1）出血：严密观察病人的生命体征、伤口敷料及引流液的性质；准确记录出入量；对有出血倾向者及时通知医生，遵医嘱应用止血药，必要时做好手术准备。
（2）感染：观察有无发热、腹痛、腹胀、白细胞计数，观察切口敷料有无外渗，保持引流通畅，合理应用抗生素，防止腹腔内感染。
（3）胰瘘：是胰十二指肠切除术后最常见的并发症和死亡的主要原因。多发生在术后1周左右，如病人突发剧烈腹痛、腹胀、发热、腹腔引流管引出或伤口敷料渗出清亮液体，疑为胰瘘。应持续负压引流，静脉营养支持，用生长抑素抑制胰液分泌，用氧化锌软膏保护周围皮肤。
（4）胆瘘：术后5～10日，如出现发热、右上腹痛、腹肌紧张及反跳痛；T形管引流量突然减少；腹腔引流管引出或伤口敷料渗出胆汁样液体，疑为胆瘘。应保持T型管、腹腔引流管的引流通畅，观察引流液的色、质、量，并做好记录。必要时可手术治疗。
（5）血糖异常：动态检测病人的血糖变化，高血糖者应先调节饮食，必要时遵医嘱给予胰岛素控制血糖。
（6）胆道感染：进食后坐位15～30min,防胆道逆行感染。
（三）健康教育
1．戒烟酒，少食多餐。
2．劳逸结合，保持良好的心情。
3．坚持放化疗，术后每3个月复查1次，6个月后每半年复查1次。出现消瘦、乏力、贫血、发热等症状时应及时就诊。
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