本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第12期

从胃大部切除术和全胃切除术问世1个世纪以来，关于远侧1/3胃癌最佳术式的选择一直存有争议。目前，国内多行远端胃大部切除[1]。《日本胃癌处理规约》则推荐，当胃大部切除不能保证足够近端切缘距离时，应采取全胃切除术[2]。尽管全胃切除术可最大限度地降低近端切缘肿瘤复发、降低残胃癌发生的风险[3]；但其所导致术后饮食量受限、吞咽困难、口腔干燥和反流症状会影响患者的生活质量[4]。此外，围手术期并发症和长期生存期也是术式选择的重要参考[5]。而远端胃切除术与全胃切除术在围手术期并发症和长期生存期方面是否存在差异，不同研究结果也不尽相同。本研究为避免肿瘤病理特征差异的影响，采取gmatch配对的方法，旨在比较不同术式对远侧胃癌患者术后并发症与长期生存的影响。

一、一般资料

收集年5月至年4月间在医院消化外科接受手术治疗的远侧胃癌患者共例。纳入标准：（1）既往无癌症史；（2）无术前用药史；（3）无远处转移；（4）实施D2胃癌根治术；（5）随访满3年或3年内死亡。最终纳入患者例，其中实施全胃切除术例，毕Ⅰ式远端胃大部切除术例，毕Ⅱ式远端胃大部分切除术例。

二、研究方法

采用SAS9.3软件，通过gmatch配对方法，以全胃切除组作为对照，将肿瘤大小、病理类型、浸润深度作为变量，将毕Ⅰ式、毕Ⅱ式患者与全胃切除患者进行配对。配对条件：肿瘤大小匹配条件为±1cm，病理类型和浸润深度为完全匹配。

三、术后随访

术后每半年随访1次，随访方式包括电话或门诊复查。末次随访时间为年2月23日。

四、统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料比较采用独立样本t检验，偏态分布资料采用非参数检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。生存曲线采用Kaplan-Meier法分析，生存期的比较采用Log-rank检验。P0.05表示差异有统计学意义。

一、临床病理资料

入选患者成功匹配71对，其中远端胃切除组例，全胃切除组71例。两组患者年龄、性别、肿瘤大小、病理类型、浸润深度、淋巴结转移和TNM分期的差异均无统计学差异（P0.05），见表1。

二、术中和术后并发症情况

与全胃切除组相比，远端胃切除组手术时间和术后住院时间明显缩短，术中出血量和淋巴结清扫数目明显减少；两组均无术后吻合口瘘和围手术期死亡病例，而术后各并发症发生率的差异均无统计学意义；见表2。

三、远期生存情况

入组患者术后随访2～66（中位数20）月。远端胃切除组和全胃切除组患者的3年生存率分别为74.4％和58.7%，差异有统计学意义（P=0.）。对TNM分期进行分层分析，结果显示，对于Ⅰ期和Ⅱ期病例，两组3年生存率的差异无统计学意义（P=0.和P=0.），但Ⅲ期胃癌患者远端胃切除组3年生存率显著高于全胃切除组（67.3％比35.6%，P=0.）。见图1。

目前，R0切除仍是治愈远侧胃癌的唯一方法。有研究表明，远端胃切除术具有比全胃切除术更低的术后并发症发生率[6,7]。与此相反，也有研究指出，全胃切除术的术后并发症发生率低于远端胃切除术[8]。还有研究认为，全胃切除术和远端胃切除术具有相似的术后并发症发生率[9]。在本研究中，远端胃切除组与全胃切除组之间术后并发症发生率的差异亦无统计学意义，这与Bozzetti等[9]的研究结果一致。两组患者均未出现吻合口瘘和术后30d内死亡病例。而吻合口瘘被认为是围手术期死亡的主要原因[9]。本研究结果还显示，远端胃切除组患者手术时间缩短，术中出血减少，术后住院时间缩短。此外，全胃切除术还会因为胃的缺失而引起患者术后营养障碍（例如维生素B12的缺乏）和贫血等，进而影响生活质量[10,11,12]。因此，两种术式在安全性上并无明显差异，而远端胃切除术在短期疗效和术后生活质量方面似乎更具优势。

Bozzetti等[13]对远端胃切除术和全胃切除术的5年生存率进行等效性检验，发现两种术式具有相似的长期生存率。而Mocan等[7]的一项前瞻性研究结果显示，接受远端胃切除术的例患者5年生存率显著高于接受全胃切除术的患者；进一步对TNM分层研究发现，两组ⅠB期患者5年生存率间的差异有统计学意义。我们发现，在上述的前瞻性研究中，患者并未随机入组，影响各组患者长期存活的预后因素未能得到很好的控制和匹配，因此，其研究得出的相关生存期的结果可能存在偏差。为更准确地控制研究对象的可比性，本研究首次通过对肿瘤大小、病理类型和浸润深度进行gmatch配对，尽量缩小组间差异，在患者病理特征尽可能一致的条件下研究不同术式对远侧胃癌患者的远期疗效的影响。结果显示，远端胃切除组患者3年生存率明显优于全胃切除组，说明了其更具优势的远期生存。

Schwarz等[14]认为，扩大淋巴结清扫术可以使可切除胃癌患者（包括Ⅲ和Ⅳ期）获益。对于远侧胃癌患者进行扩大淋巴结清扫对患者长期生存的影响仍然存有争议[15]。在本研究中，虽然全胃切除组的淋巴结清扫数量多于远端胃切除组，但其总体生存率并没有随之增加。因此，我们认为，对远侧胃癌，按D2根治性远端胃切除术式要求进行各组淋巴结清扫已足够，无需扩大淋巴结清扫范围。

综上所述，与全胃切除术相比，远端胃切除术可提高患者总体生存率，而围手术期并发症发生率并未增加。我们推荐将根治性远端胃切除术作为远侧胃癌患者的首选术式。

参考文献（略）

（收稿日期：-05-13）

（本文编辑：汪挺）