本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第8期

以腹腔镜为代表的微创技术是21世纪外科发展的主要方向，由于其具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优势已逐渐得到了广大外科医生的认同，并取得了长足的进步。自年Kitano报道首例腹腔镜胃癌手术以来，腹腔镜胃癌手术已在临床上得到较广泛应用，其手术适应证已从早期胃癌扩展到进展期胃癌。虽然我国腹腔镜胃癌手术开展较晚，但发展非常迅猛，开展的单位越来越多，报道的例数也逐年增加，并取得了骄人的成就。目前，腹腔镜胃癌微创手术已成为我国胃癌外科治疗的主要手段。

一微创技术在中国胃癌手术中的应用历史

1．初步探索期：

我国腹腔镜胃癌手术最早应该追溯到年，郑成竹手术团队首先报道了2例成功施行腹腔镜辅助胃癌根治手术的早期胃癌病例，1例为胃窦低分化管状腺癌，行B-Ⅱ式胃大部切除术；另外1例为贲门中分化管状腺癌，行近端胃次全切除术，术后均恢复顺利[1]。年，王存川等[2]又报道2例腹腔镜胃癌根治术，未发生术后并发症。年，陈凛等[3]报道了3例腹腔镜胃癌根治术，其中2例行完全腹腔镜远端胃癌根治术，1例行手助腹腔镜远端胃癌根治术。这也是我国最早报道手助腹腔镜胃癌根治术的病例。同年，丁卫星等[4]又报道5例腹腔镜胃癌手术，其中3例早期胃癌行腹腔镜辅助胃癌根治术，2例进展期胃癌仅行腹腔镜探查中转开腹。年，余佩武等[5]报道了成功行腹腔镜辅助胃癌根治术17例，除4例Ⅰ期患者行D1根治术外，其余为Ⅱ、Ⅲ期的患者均行D2根治术，在我国首次对进展期胃癌实施了腹腔镜D2根治术。年以前，是我国腹腔镜胃癌手术发展的初步探索阶段，开展单医院，实施的病例数较少，手术方式不固定，完全腹腔镜、手助腹腔镜和腹腔镜辅助胃癌根治术都有尝试，手术路径也很不成熟。总之，在腹腔镜胃癌手术开展的早期，没有一套成熟的最佳手术路径、淋巴结清扫流程及安全的消化道重建方法可资借鉴，尚处于经验积累阶段。

2．快速发展期：

—年，是我国腹腔镜胃癌微创手术的快速发展期。这一时期我国腹腔镜胃癌微创手术呈现4个特点：首先是腹腔镜胃癌微创手术的技术方法、操作流程逐渐成熟，阻碍腹腔镜胃癌手术发展的关键技术如手术入路、淋巴结清扫、消化道重建等相继被攻克。余佩武等[6]于年报道了例腹腔镜辅助胃癌根治术，近期疗效满意。这是当时国内腹腔镜胃癌手术最大宗病例报道，同时详细介绍了腹腔镜胃癌手术的技术方法和操作流程。年，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组制定了我国第一版《腹腔镜胃癌手术操作指南(版)》，极大地推动了我国腹腔镜胃癌手术的开展[7]。其次，这一时期报道腹腔镜胃癌手术的例数越来越多。经检索维普和CNKI数据库发现，我国腹腔镜胃癌手术文献报道篇数在—年期间仅1篇，且只有2例；—年为9篇，报道最大病例数仅为23例；而—年则明显增多达篇，病例数超过50例的为13篇，超过例的1篇。再次，这一时期开始进行了腹腔镜与开腹胃癌根治术的对比研究，腹腔镜胃癌根治术的近期临床疗效得到肯定。年，王自强等[8]对比研究了44例腹腔镜胃癌根治术和58例开腹胃癌根治术，结果显示，两组清扫淋巴结数相差不显著，而腹腔镜组在术中出血量、切口长度、术后止痛剂注射次数以及术后肛门排气时间方面均显著优于开腹手术组。之后的对比研究均显示了腹腔镜胃癌手术的微创优势以及与开腹手术相同的肿瘤根治程度。

另外，这一时期腹腔镜胃癌手术的相关基础研究逐年增多。本中心经过系列研究发现，腹腔镜手术以及CO2气腹并不增加胃癌细胞腹腔种植转移[9,10,11]。邵稳喜等[12]研究发现，与开腹手术相比腹腔镜胃癌根治术对机体的免疫功能影响小，术后恢复快。张志刚等[13]对腹腔镜手术后血浆胃动素和血管活性肠肽的变化进行了研究，发现腹腔镜手术后血浆胃动素水平高于开腹组，而血管活性肠肽水平则低于开腹组，认为腹腔镜手术后肠道功能恢复快可能与这两种胃肠激素的变化有关。李国新等[14]还对腹腔镜下胃周解剖间隙进行了深入研究，提出胃周淋巴结清扫的"三个外科学平面和两个解剖学标志"的概念。这些研究为我国广泛开展腹腔镜胃癌手术提供了重要的理论依据。

3．日渐成熟期：

自年以来我国腹腔镜胃癌手术日渐进入成熟期。腹腔镜胃癌手医院早期胃癌的标准手术方式。经检索发现，这一时期文献报道猛增至余篇，许多单位手术例数超过~0例，有的单位甚至超过例。本中心于年报道了例腹腔镜胃癌手术，术中并发症发生率仅为2.2%，术后并发症发生率为4.0%，5年总体生存率为58.4%，其中早期胃癌为96.2%，进展期胃癌为54.4%；随后我们又对比研究例腹腔镜远端胃癌根治术与例开腹远端胃癌根治术后远期疗效，结果显示，术后1、3、5年生存率腹腔镜组为87.2%、57.2％和50.3%，开腹组为87.1%、54.1％和49.2%[15,16]。年，黄昌明等[17]报道了例腹腔镜辅助胃癌根治术，其中Ⅰa期例，Ⅰb期例，Ⅱa期例，Ⅱb期例，Ⅲa期例，Ⅲb期例，Ⅲc期例，术后并发症发生率为12.1%，病死率为0.4%，术后3年生存率为71.0%。年，Hu等[18]报道了多中心例腹腔镜进展期胃癌手术，中转开腹率为6.3%，并发症发生率10.2%，肿瘤复发率16.7%，3年总体生存率为75.3%，无病生存率为69.0%。这一时期，单中心、甚至多中心腹腔镜胃癌手术前瞻性随机对照研究开始启动。

另外，这一时期一些高难度腹腔镜胃癌手术如腹腔镜D3根治术或残胃癌根治术等也逐渐开展。腹腔镜保功能胃癌手术，如保脾的脾门淋巴结清扫术、保功能淋巴结清扫胃癌手术等相继报道。腹腔镜下消化道重建方式方法不断创新，如完全腹腔镜下的三角吻合[19]、非离断式Roux-enY吻合[20]以及食管空肠双通道吻合和半端端吻合等[21]都有报道。还有一些新的腹腔镜胃癌微创技术，如单孔腹腔镜、3D腹腔镜和机器人胃癌手术也开始逐步应用于临床。

二微创技术在我国胃癌手术应用中的发展趋势

1．3D腹腔镜胃癌手术将得到广泛应用：

随着微创技术的发展，3D腹腔镜的出现为外科医生提供了真实的视野和高清晰的图像。郑民华团队率先于年在国内开展3D腹腔镜胃癌手术。由于3D腹腔镜系统相对机器人系统价格较低，并且不需要额外耗材，所以逐渐在我国得到应用。3D腹腔镜与传统腹腔镜相比，其最大优势在于能够还原真实的手术视野，间隙的显露具有层次感，便于保护血管、神经；且成像近似于真实的术野深度，使腹腔镜下缝合打结更加容易，使初学者学习曲线缩短。在进行淋巴结清扫时，可以很好地显示淋巴结、脂肪、筋膜、神经等精细的组织结构，进行立体的解剖和游离，避免手术的副损伤。但是3D腹腔镜的双镜头不能够像传统腹腔镜那样通过旋转来改变视野角度，术者需要佩戴眼镜完成手术，长时间操作会带来视觉疲劳，也许将来裸眼3D技术可能会解决这一问题。

2．机器人胃癌手术将成为未来发展方向：

自日本Hashizume等[22]首次将达芬奇机器人手术系统应用于胃癌根治手术以来，胃癌外科进入了一个更精准、更微创、更智能的新时代。相对于传统腹腔镜手术，达芬奇机器人手术系统能提供高清晰的三维立体图像，手术野可放大10~15倍，手术器械可以模拟人手腕的灵活操作，同时滤除手的颤动，手术器械完全达到甚至超越了人手的灵活度和精确度，使手术医生更为灵活与精细地进行手术，因而在实施胃周组织分离、精准彻底淋巴结清扫方面具有独特的技术优势，使手术操作更精准、更微创，将腹腔镜胃癌手术的操作性、安全性及根治彻底性提升到了新的高度。本中心于年在国内较早开展达芬奇机器人胃癌根治术，到目前为止，我们已累计完成达芬奇机器人胃癌根治手术余例，取得了良好的临床疗效[23,24]。国内其他单位也相继开展机器人胃癌根治术，均取得了满意的疗效[25,26,27]。我们相信，机器人胃癌手术虽然目前国内开展单位较少，但由于其巨大的优势，将成为未来胃癌微创外科发展的主要方向，具有良好的应用前景。因此，未来不仅要深入开展机器人胃癌手术临床应用研究，同时要加速研发具有自主知识产权的国产手术机器人，使机器人胃癌手术早期在我国普及。

3．腹腔镜胃癌手术将逐步规范：

虽然目前国内开展腹腔镜胃癌根治手术的单位越来越多，但由于手术技术难度大，仍存在不够规范的问题。如有些单位腹腔镜胃癌手术适应证把握不严，腹腔镜胃癌手术操作流程不够规范等。为进一步规范腹腔镜胃癌手术临床应用，我们必须加强腹腔镜胃癌手术规范化培训。首先，医院建立腹腔镜胃癌手术培训中心，根据学员技术基本功不同，循序渐进地进行培训。其次，我们应加强腹腔镜胃癌手术团队的建设，对术者要求应具备熟练的开腹胃癌D2根治术的经验，还应具备扎实的腹腔镜手术操作技能，同时应加强助手、扶镜者的培训，术中方能默契配合。另外，我们应充分利用好中华医学会、中国医师协会及中国抗癌协会等学术组织积极进行学术交流与技术传播，举办腹腔镜胃癌手术学习班，名师全国巡讲等，使其规范、有序地在全国各地得到广泛开展。

4．积极开展腹腔镜胃癌手术循证医学研究：

相对于开腹胃癌根治手术，腹腔镜胃癌根治术的微创性、根治彻底性及安全性目前已经得到了证实，但对于腹腔镜胃癌手术的远期疗效，尤其是进展期胃癌腹腔镜手术的远期疗效，目前国内外临床研究的循证医学方面证据仍不足。我国胃癌发病率高，以进展期胃癌为主，病例数量多，但往往只重视临床病例数量积累及临床经验的获得，而忽视开展临床研究后数据的积累与分析。因此，我们应加强腹腔镜胃癌的循证医学研究，充分利用手术经验丰富、手术病例集中的优势，注意临床数据的积累，规范临床研究，同时要加强多中心的合作与交流，积极开展区域性乃至全国性的多中心临床研究，为腹腔镜胃癌手术的临床应用提供高级别的循证医学证据。我国目前有多个腹腔镜胃癌手术与开腹手术、3D腹腔镜手术与腹腔镜胃癌手术、机器人胃癌手术与腹腔镜胃癌手术的前瞻性对照研究正在进行，相信其结果能够为我国腹腔镜胃癌微创手术的合理应用提供重要依据。

参考文献（略）

（收稿日期：-06-06）

（本文编辑：卜建红）

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