事件经过

年6月10日，医院体检，查腹部压痛，脐周触压痛，建议消化内科就诊。年6月27日，某甲因“腹痛、腹胀20天，伴发热7天”医院，诊断急性化脓性胆管炎等，年6月29医院行ERCP手术，ERCP诊断急性化脓性胆管炎，胆总管结石？十二指肠乳头腺瘤？胆道出血胆管内引流术胰管内引流术。活检病理确诊为十二指肠乳头腺癌。某甲年7月15日出院，后于年7月17医院手术治疗，并于年7月21日行“剖腹探查、胰十二指肠切除术”。年7月26日复查左引流液淀粉酶较高，不除外异常吻合口胰瘘可能。此后某甲病情进一步进展并出现感染。年8月12日，某甲出现急性呼吸窘迫综合症、I型呼吸衰竭，当日某甲家属要求出院，自行联系救护车送回当地，后某甲于年8月12日由急救车转送离院，最终确诊诊断为：十二指肠恶性肿瘤、黄疸、胆总管梗阻、胆道术后、低钾血症、高血压、腹腔感染、肺部感染、真菌感染、急性呼吸窘迫综合征、I型呼吸衰竭、手术后腹腔出血、应激性溃疡伴出血、胰瘘、胃麻痹、胃潴留、手术切口感染代谢性酸中毒、心功能不全、肾功能不全、贫血。年8月13日，某甲在返家后死亡。

患方观点

年6月3日，我医院进行健康体检，体检项目包括“防癌六项”检查。年6月10日，某医院出具《总检结论》，显示某甲的体检结果为“防癌六项未见异常”。年6月27日，某甲因持续性腹痛、腹胀、高烧不退，医院东院区治疗，诊断为急性化脓性胆管炎、十二指肠乳头腺癌、胆总管结石。后某甲医院问诊，甲医院肝胆胰脾外科主任医师称必须马上手术，而且有治愈可能。后某甲于年7月17医院住院治疗，并于年7月21日行开腹探查、十二指肠切除术。术后某甲出现高烧、呼吸困难、伤口出血、呼吸衰竭等情况，医生表示已无治愈可能，某甲遂按照家乡风俗出院回家。年8月12日，某甲死亡。我们认为，某医院在为某甲体检过程中，未通过防癌六项查出存在恶性肿瘤，导致短短一医院处诊断为十二指肠恶性肿瘤，误导并导致某甲贻误治疗时机。甲医院在对某甲的诊疗过程中违反诊疗常规，存在医疗过错，侵犯了某甲的知情同意权、生命权、健康权，导致某甲死亡的损害后果。故诉至法院。就各项诉讼请求的计算方式：

1.医疗费医院实际花费的金额计算；

2.医院体检支出的费用计算；

3.丧葬费按北京市上一年度城镇职工月平均工资计算6个月；

4.护理费按照年北京同等级别劳务报酬工资乘以护理时间计算；

5.交通费包括出院救护车转运的费用及家属自驾车发生的费用；

6.营养费系某甲住院期间补充营养的费用；

7.住院伙医院住院天数，每天主张50元；

8.误工费系某甲本人的误工费；

9.死亡赔偿金按照北京市上一年度北京市城镇居民人均可支配收入标准计算17年；

10.精神损害抚慰金系酌情主张。

原告向本院提出诉讼请求：

1.医院赔偿医疗费.19元；

2.医院赔偿体检费元；

3.判令二被告连带赔偿丧葬费元；

4.判令二被告连带赔偿护理费元；

5.判令二被告连带赔偿交通费元；

6.判令二被告连带赔偿营养费元；

7.判令二被告连带赔偿住院伙食补助费元；

8.判令二被告连带赔偿误工费元；

9.判令二被告连带赔偿死亡赔偿金元；

10.判令二被告连带赔偿精神损害抚慰金10万元。

院方观点

甲医院：年6月27日，某甲因“腹痛、腹胀20天，伴发热20天”入我院消化内科本部，根据病情行ERCP手术，术中发现十二指肠乳头占位，活检病理确诊为十二指肠乳头腺癌。为进一步治疗，7月15日出院并于7月17日入我院手术治疗。结合患者病史、入院查体和病理诊断结果，诊断为十二指肠恶性肿瘤、黄疸、胆总管梗阻。完善相关检查后，经术前准备，向患方交代病情及手术风险并征得签字同意后，年7月21日行“剖腹探查、胰十二指肠切除术”，手术过程顺利，术毕病人安返病房。术后给予胃肠减压、抗炎、补液、止血、抑酸、抑制胰酶分泌、营养支持等对症治疗，引流管通常、引流量正常，患者病情稳定。7月26日即术后第5日患者出现胰肠吻合口胰瘘，经积极处理，但患者病情仍进一步进展并出现感染。8月12日患者出现急性呼吸窘迫综合症、I型呼吸衰竭，家属放弃治疗自动出院。我方认为，我院的医疗行为符合诊疗常规，不存在过错。患者术后5天出现胰瘘系患者自身疾病难以避免的并发症，与手术没有因果关系。而且现代医学对胰瘘没有有效处理方法，死亡率高，同时家属在患者急性呼吸窘迫综合症、I型呼吸衰竭时放弃治疗，故患者的病情进展并最后死亡为自身原发疾病手术常见并发症的自然进展和其放弃治疗的自然转归，我方对此没有过错，与我方诊疗行为没有因果关系。就三原告的各项诉讼请求：医疗费应扣除医保已报销部分；住院伙食补助费计算天数有误；护理费、交通费、营养费、误工费均未提交证据佐证；就死亡赔偿金，患者某甲系农村户口，应当按照北京市农村标准计算，根据某甲所患病情，其生存期远低于十七年，其按照十七年主张死亡赔偿金，期限过长；精神损害抚慰金主张数额过高。

某医院：某甲年6月3日在我院体检中心进行健康体检，所检查项目中包括“防癌六项”，年6月10日报告结果为“防癌六项未见异常”，医院诊断为十二指肠乳头腺癌，但我方对此不存在过错，因为“防癌六项”只是作为体检时针对部分常见恶性肿瘤的筛查项目，其结果需要结合其他资料（如临床表现、影像资料、其他理化检查结果等）综合考虑，不能单独作为诊断或排除恶性肿瘤的依据。根据权威资料，“防癌六项”对常见的恶性肿瘤的检出率为5%—85%不等，故即使指标正常，也不能完全排除患有恶性肿瘤的可能，即使检出率均为85%，也有15%查不出来。健康体检作为人体健康状况的评估和常见疾病的筛查手段，其存在一定的局限性，不可能查出所有潜在的、隐匿的或早期的疾病，我方也在体检建议中对此进行了提示。另外，体检医师在对某甲进行体检时已经发现异常，表现为腹部压痛、谷草转氨酶偏高、幽门螺旋杆菌抗体阳性，建议原告到消化内科进一步诊治，但某甲未按照体检医生的建议进行进一步检查，医院的诊断过程中已经表明，其十二指肠乳头腺癌是在行“逆行胰胆管造影”时发现十二指肠乳头占位病变，取活检后确诊为乳头腺癌，故其自身应当承担相应的责任。综上不同意三原告的诉讼请求。

专家评析

（一）医院对被鉴定人诊疗行为的评价：

年6月10医院体检，查腹部压痛脐周触压痛，建议消化内科就诊，医方无过错。

（二）医院对被鉴定人诊疗行为的评价：

1、被鉴定人于年6月27日因：腹痛、腹胀20天，伴发热7天到医方入院诊治，根据病史、查体和辅助检查，初步诊断：胆总管结石、胆管炎、胆总管扩张、肝功能异常、电解质紊乱、贫血等，给予血、尿便常规、血生化、凝血四项、D-二聚体、血气分析等检查；禁食水、抑酸、抗感染、抑制胰酶分泌、保肝及对症治疗。上述诊疗过程符合诊疗常规。

2、被鉴定人入院后腹痛较前加重，恶心、嗳气。化验肝酶系胆红素较前明显升高，医方考虑胆道梗阻，胆源性胰腺炎，建议行ERCP以明确病情及治疗，并向被鉴定人及家属交待行ERCP的风险及并发症，表示理解同意检查并签字。年6月29日19:14行ERCP术，术中可见十二指肠乳头明显水肿，可见新鲜渗血，乳头9点方向可见瘘管，管口可见新鲜渗血，十二指肠乳头切开行造影，可见胆总管增宽，肝内胆管增宽，下段结石影。取组织送病理，ERCP诊断：急性化脓性胆管炎，胆总管结石？十二指肠乳头腺瘤？胆道出血胆管内引流术胰管内引流术，术后安返病房，给予以禁食水、补液、引黄、抗感染、保肝等对症治疗。术后病情无好转，再次行ERCP取组织活检，诊断：十二指肠乳头腺癌。经家属同意，肝胆外科考虑给予手术治疗。上述诊疗过程医方无过错。

3、入住肝胆外科后诊断：十二指肠恶性肿瘤、黄疸、胆总管梗阻、胆道术后、低钾血症、高血压等，完善术前准备，限期行开腹探查、胰十二指肠切除术。于年7月21日行“剖腹探查、胰十二指肠切除术”术中探查腹腔：无腹水，肝、脾脏大小正常，胆囊大小约7cm＊3cm＊3cm，胆总管直径约1.0cm，十二指肠壶腹部触及2.0cm＊1.0cm质硬肿块，胰腺未扪及肿块；切除十二指肠全段连同胰头、胃窦、胆总管远端及相关吻合，手术操作步骤清楚规范，顺利。术后给予补液、对症治疗，吸氧并监测生命体征。被鉴定人诊断明确，有手术指证，无禁忌症医方手术规范，符合诊疗常规。

4、术后被鉴定人出现腹胀，未排气，降钙素原检测4.97ng/ml，腹腔左管引流液淀粉酶.1U/L，医方考虑不除外胰—肠吻合口胰瘘可能，继续目前治疗。于术后一周（年7月29日）发现切口皮下脂肪液化坏死，医方没有考虑到与胰漏的相关性，在左腹引流管引流液较多、淀粉酶升高的情况下，只是给予生长抑素抑制胰酶分泌，仍没有对于胰漏的引流处置。被鉴定人的降钙素原9.73ng/ml↑，白蛋白34.4g/L↓，钾3.37mmol/L↓，全身情况下降。于年8月8日行上消化道造影显示胃无蠕动，造影剂无法通过胃肠吻合口，腹部CT提示腹壁切口感染、腹腔内吻合口水肿，（周围无明显渗出、积液）继续禁食水。年8月10日手术切口有大量片状血性液体，胃肠减压管见少量鲜红色血性液体流出。心率次/分左右，呼吸30-50次/分，血红蛋白71g/L↓，红细胞压积23.5%↓，中性粒细胞88.4%↑，血压持续下降66/30mmHg。才紧急输悬浮红细胞ml、血浆ml及加快补液、面罩吸氧等对症处理，同时请心内科、呼吸科会诊协助诊治，考虑被鉴定人心动过速与出血后贫血、感染有关，建议积极寻找出血原因，治疗原发病。于年8月12日被鉴定人病情继续加重，合并肺部感染，于8月13日5:00气管插管呼吸机辅助呼吸，家属自行联系急救车护送回当地，后死亡。于术后第四日医方就考虑有胰瘘可能，但没有给予积极的引流处置，不利于被鉴定人的病情转归，医方存在过错。

（三）医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：

被鉴定人因胆总管结石、胆管炎、胆总管扩张、肝功能异常、电解质紊乱、贫血等入院，经行ERCP取病理，诊断十二指肠乳头腺癌，行“胰十二指肠切除术”，术后考虑胰—肠吻合口胰瘘，给予加强抗感染、抑制胰酶分泌等治疗，一周出现切口脂肪液化，被鉴定人病继续加重，并发肺部感染，呼吸衰竭等，于术后三周带气管插管呼吸机辅助呼吸返家死亡。

被鉴定人因：腹痛、腹胀20天，伴发热7天入医方诊治，行ERCP术，术中可见十二指肠乳头明显水肿、渗血，胆总管增宽，取病理，诊断十二指肠乳头腺癌。经家属同意转外科手术治疗，完善术前准备，于年7月21日行“剖腹探查、胰十二指肠切除术”术中探查腹腔：无腹水：肝、脾脏大小正常，胆囊大小约7cm＊3cm＊3cm，胆总管直径约1.0cm，十二指肠壶腹部触及2.0cm＊1.0cm质硬肿块。胰腺未扪及肿块；切除十二指肠全段连同胰头、胃窦、胆总管远端及相关吻合，手术顺利，术后给予补液、对症治疗，吸氧并监测生命体征。被鉴定人诊断明确，有手术指证，无手术禁忌症，医方手术规范，上述诊疗过程医方无过错。

术后被鉴定人腹胀、未排气，化验检查降钙素原4.97ng/ml，腹腔左管引流液淀粉酶.1U/L，医方不除外胰—肠吻合口胰瘘，术后一周发现切口皮下脂肪液化坏死，医方没有考虑到与胰漏的相关性，左腹引流管引流液较多、淀粉酶仍较高，医方只是给予生长抑素抑制胰酶分泌，没有对于胰漏给予充分引流，被鉴定人的病情继续加重，降钙素原继续升高，胃无蠕动，腹腔内吻合口水肿，腹壁切口感染、出血，休克等，虽经输血好转，但感染没有得到控制，被鉴定人继发肺部感染、呼吸衰竭。于8月13日5:00被鉴定人家属自行乘急救车、带气管插管呼吸机辅助呼吸返家后死亡。于术后第四日医方就考虑有胰瘘可能，但没有给予积极的充分引流，医方存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。

被鉴定人老年女性、十二指肠恶性肿瘤、梗阻性黄疸，入院时就有肝功能异常、电解质紊乱、贫血等，入院后继续加重；所施的“胰十二指肠切除术”是普通外科最大的手术，对病人打击大，风险高；被鉴定人术后发生的胰瘘是该手术难以完全避免的并发症；自身因素是造成被鉴定人损害后果的根本原因。

综合考虑，医方的过错对被鉴定人的损害后果作用轻微。

基于上述分析，司法鉴定所作出具如下结论：

1、甲医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。

2、某医院在对被鉴定人诊疗过程中无过错，与被鉴定人的损害后果无因果关系。

法院判决

本院认为，患者因医疗机构的过错医疗行为造成损害后果的，有权要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任。本案经司法鉴定，甲医院在对某甲的诊疗过程中存在过错，与某甲死亡的损害后果之间具有轻微责任程度的因果关系。某医院对鉴定意见予以认可，本院不持异议；甲医院对鉴定意见虽不认可，但不申请重新鉴定，亦未举出相反证据予以反驳，医院的上述意见不予采信；三原告虽主张鉴定意见认定的责任比例过低，并申请重新鉴定，但未就其申请符合法定条件提交充分证据。本院结合住院病案、鉴定意见及鉴定人出庭情况，认为本案鉴定的鉴定机构具备相应资质，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，鉴定人对三原告提出的相关质疑均作出了合理答复，不存在应当进行重新鉴定的法定情形，故对三原告的重新鉴定申请不予准许。本案应当依据北京中衡司法鉴定所出具的鉴定意见确定二被告的赔偿责任。

根据鉴定意见，某医院对某甲的体检行为不存在过错，故本医院赔偿体检费用、按连带责任赔偿丧葬费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、误工费、死亡赔偿金和精神损害抚慰金的主张不予支持。

根据鉴定意见，甲医院在对某甲进行手术后第四日就考虑有胰瘘可能，但没有给予积极的充分引流，存在过错，与某甲死亡的损害后果存在轻微责任程度因果关系，医院应当对三原告所主张赔偿项目中的合理合法部分承担赔偿责任。就具体责任比例，本院酌定为10%。

医院的医疗费已经过医保报销，故三原告仅能在自付医院赔偿，甲医院应按相应责任比例赔偿.64元。

丧葬费，三原告主张的计算方式及数额符合法律规定，甲医院应按责任比例赔偿.6元。

住院伙食补助费，三原告主张的计算标准不超过法律规定，但其计算的住院天数应为26天，医院应按责任比例赔偿元。

死亡赔偿金应按照受害人死亡时的相关情况计算，三原告主张按三原告的经常居住地适用北京市城镇标准，没有法律依据，故某甲的死亡赔偿金应按照上一年度北京市农村标准计算17年，甲医院应按责任比例赔偿元。

精神损害抚慰金，三原告主张的数额属于合理范围，甲医院应按责任比例赔偿元。

三原告主张的护理费、误工费没有事实和证据佐证，三原告主张的交通费、营养费没有证据佐证，本院不予支持。

综上，本院判决如下：

一、医院于本判决生效后七日内赔偿原告医疗费六千六百零一元六角四分、丧葬费四千六百二十三元六角、住院伙食补助费一百三十元、死亡赔偿金三万七千九百二十七元、精神损害抚慰金一万元；

二、驳回原告的其他诉讼请求。

司法鉴定费20元，由原告负担元（已交纳），由医院负担2元（原告已预交，医院于本判决生效后七日内支付给原告）。

鉴定人出庭费元，由原告负担1元（已交纳），由医院负担元（原告已预交，医院于本判决生效后七日内支付给原告）。

案件受理费元，由原告负担元（已交纳元，余款元于本判决生效后七日内交纳），由医院负担元（于本判决生效后七日内交纳）。

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