编者按

近几年，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）和机器人胰十二指肠切除术（RPD）得到快速发展，术中常规使用超声刀、LigaSure或双极电凝等能量器械，以及血管夹和直线切割闭合器。血管夹脱落、能量器械闭合血管后重新开放、闭合器离断面和吻合口出血等导致非胰瘘、非感染性出血比例增加，必须引起重视，加以预防。

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◆◆◆术后出血强调早期处理

早期处理是指病人没有出血，或有前哨性出血，或出血时病人脉搏、血压正常时，在保守治疗的同时即进行胃镜、介入或手术治疗，而不是保守治疗待病人血压下降、脉搏明显加快时才采取上述手段。笔者中心PD术后3~5d病人即使无症状，也进行常规腹部增强CT检查；有腹胀、低热、腹腔引流管出血等症状时则急诊行腹部增强CT检查。腹部增强CT检查不仅能及时发现局限性腹腔积液，及时采取经皮穿刺引流，避免发展为腹腔脓肿或腹腔感染，还能发现假性动脉瘤，经数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）确认假性动脉瘤后，即可行经导管动脉栓塞术（transcatheterarterialembolization，TAE），在假性动脉瘤破裂出血前进行栓塞，从而预防出血。

◆◆◆术后单纯消化道出血处理

对于PD术后消化道出血，首先应该考虑与手术有关，切勿简单判断为应激性溃疡、吻合口溃疡等；首选胃镜或胰胆镜检查，未能发现活动性出血应行DSA检查，必要时手术探查。PD术后发生消化道出血的常见原因主要为：（1）胰腺残端被消化液腐蚀，常见于胰胃吻合或套入式、捆绑式胰肠吻合后1周。胃镜下常无法有效止血，需要再次手术。对于胰胃吻合病人，处理比较简单，切开胃前壁，找到胰腺残端活动性出血灶后应用prolene线缝扎即可，笔者曾收治过3例，均再次手术成功治愈。对于胰肠吻合口出血病人，切开小肠探查，有效缝扎止血后，若吻合口已拆开，胰液可外引流预防发生吻合口瘘。（2）采用直线切割闭合器重建胃肠吻合口、肠肠吻合口时，极少数情况下，钉仓间可发生活动性小动脉出血。胃肠吻合口出血首选胃镜下止血，肠肠吻合口出血保守治疗无效应手术治疗。（3）胆肠吻合口出血，可见于胆肠吻合口不愈合，表现为消化道并发腹腔内出血，常须手术治疗。笔者曾遇过1例，PD术后第5、7、12天发生3次消化道出血，3次胃镜检查均未找到出血点，最后一次应用胰胆镜检查进入输入袢、输出袢检查胰肠、胆肠吻合口以及肠肠吻合口均未发现活动性出血灶，病人自愈。

◆◆◆术后单纯腹腔出血

对于单纯腹腔出血，首选DSA检查和TAE止血，但TAE无法解决腹腔血块或腹腔脓肿引流问题，因而在TAE有效止血后仍须行增强CT检查，如腹腔内有较多积血块，仍需手术清除血块，冲洗腹、盆腔，预防腹腔感染。

对于腹腔感染或胰瘘引起的单纯腹腔出血，在有效止血后，病人仍有发热、腹胀、气急等症状，CT检查有腹腔感染存在，仍需要积极手术，热盐水清洗腹腔，未行小肠造口者，应行小肠造口，建立有效肠内营养通道；并放置双套管腹腔引流管，术后用~mL温盐水24h持续灌洗、吸引。

◆◆◆术后混合型出血

对于混合型出血（腹腔伴消化道出血），首先考虑胰肠、胰胃或胆肠吻合口瘘，应积极手术治疗。胰液、胆汁外引流，小肠造口，放置双套管腹腔引流管等，术后用~mL温盐水24h持续灌洗、吸引，确保引流通畅，否则容易发生频繁出血，往往需要多次手术，病死率30%。胰肠吻合口瘘重要的致死原因为大出血、败血症、多器官衰竭、肝脏缺血以及肝脏功能衰竭（TAE或手术阻断肝动脉血流后引起）。

投稿方式：ggyx

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