田明国教授团队蒋福东1田明国2杨勇2贾东2刘明奇2辛国军2

通信作者：田明国

本文来源?《中华消化外科杂志》年4月第18卷第4期-页作者单位

1西北民族大学第一临床学院，银川

2宁医院肝胆外科，银川

摘要

目的总结脾切除联合贲门周围血管离断术后自由门静脉压力(FPP)的动态变化规律，分析其相关影响因素。方法采用回顾性横断面研究方法。收集年1月至年9月宁医院收治的55例门静脉高压症患者的临床病理资料；男39例，女16例；中位年龄为46岁，年龄范围为17～67岁。联合术前CT门静脉造影检查和术中经胃网膜右静脉置管测压方法监测FPP。观察指标：(1)术中与术后FPP的比较。(2)术后第7天FPP动态变化。(3)Valsalva动作前后FPP的比较。(4)FPP与平均动脉压和心率的关系。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，重复测量资料采用重复测量方差分析；配对资料采用配对t检验。采用直线相关分析相关性。结果(1)术中与术后FPP的比较：55例患者均行开腹脾切除联合贲门周围血管离断术，术中脾切除前、术中脾切除+贲门周围血管离断后、术后第1天和术后第7天FPP分别为(34±6)、(28±6)、(34±5)、(30±5)cmH2O(1cmH2O=0.kPa)，4者比较，差异有统计学意义(F=43.23，P0.05)。术中脾切除前分别与术中脾切除+贲门周围血管离断后、术后第1天和术后第7天FPP比较，差异均有统计学意义(P0.05)；术中脾切除+贲门周围血管离断后分别与术后第1天和术后第7天FPP比较，差异均有统计学意义(P0.05)；术后第1天和术后第7天FPP比较，差异有统计学意义(P0.05)。(2)术后第7天FPP动态变化：55例患者术后第7天00∶00～24∶00时段FPP分别为(30±5)、(29±5)、(29±5)、(29±5)、(28±5)、(28±5)、(28±5)、(29±5)、(29±5)、(30±5)、(30±5)、(30±5)、(31±5)、(31±5)、(31±5)、(31±5)、(31±5)、(32±5)、(31±5)、(31±5)、(31±5)、(31±5)、(30±5)、(30±5)cmH2O。FPP较高时段为12∶00～21∶00，FPP较低时段为01∶00～08∶00；FPP水平峰值时间为17∶00，FPP水平谷值时段为04∶00～06∶00。(3)Valsalva动作前后FPP的比较：55例患者Valsalva动作前后FPP分别为(30±5)cmH2O和(32±5)cmH2O，两者比较，差异有统计学意义(t=82.72，P0.05)。(4)FPP与平均动脉压和心率的关系。直线相关分析结果显示：FPP与平均动脉压和心率均存在正相关，但相关性均不密切(r=0.10，0.16，P0.05)。结论术中脾切除联合贲门周围血管离断后FPP显著下降，但术后又短期回升；FPP存在昼夜规律性波动，Valsalva动作可使FPP升高；FPP与平均动脉压和心率均存在正相关，但相关性均不密切。

关键词

门静脉高压症；脾切除术；贲门周围血管离断术；自由门静脉压力变化；影响因素；Valsalva动作

门静脉高压症是指各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其常见并发症有腹腔积液、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂出血及肝性脑病等。多项研究结果表明：门静脉高压症并发症的风险性和门静脉压力呈正相关[1-2]。因此，研究门静脉压力的变化规律及其影响因素对预防和治疗门静脉高压症并发症至关重要。本研究回顾性分析年1月至年9月宁医院收治的55例门静脉高压症患者的临床病理资料，总结脾切除联合贲门周围血管离断术后自由门静脉压力(freeportalpressure，FPP)的动态变化规律，分析其相关影响因素。

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性横断面研究方法。收集55例门静脉高压症患者的临床病理资料，男39例，女16例；中位年龄为46岁，年龄范围为17～67岁。55例患者中，既往有1次上消化道出血史19例；既往无出血史、有中重度脾肿大、脾功能亢进及重度食管静脉曲张伴红色征36例。55例患者均为HBV感染肝硬化(术后病理学检查均显示为假小叶形成)，术前肝功能Child-Pugh分级为A级21例，B级34例。本研究通过宁医院医学伦理委员会批准，批号为［］伦审第()号。患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)确诊为肝炎后肝硬化门静脉高压症。(2)反复静脉曲张再出血，内镜或药物治疗无效。(3)肝功能Child-Pugh分级A级或B级。

排除标准：(1)肝功能Child-Pugh分级C级。(2)严重心肺功能障碍，不能耐受全身麻醉。(3)凝血功能障碍。(4)合并中晚期肝癌。

1.3检测方法

1.3.1体表标志的选择及距离测定：术前通过CT门静脉造影检查在医学影像信息系统上测定门静脉主干至剑突表面皮肤的垂直距离记为A值，以剑突作为体表标志测量FPP。

1.3.2经胃网膜右静脉置管及测压方法：患者均在全身麻醉下行开腹脾切除联合贲门周围血管离断术。切除脾脏前游离胃网膜右静脉，将单腔16G深静脉导管经胃网膜右静脉插管至10cm深度后以丝线结扎固定，排除导管内气体后与充满0.9%氯化钠溶液的一次性输液器连接，组成测压导管。保持测压导管与地面垂直，打开控制阀，当导管中液面不再下移时，以剑突表面皮肤为标志测量水柱高度记为B值。FPP值=A值+B值。术中术者分别测定脾切除前、脾切除+贲门周围血管离断后FPP。术中保留并外固定测压导管，于术后第1天和第7天再次测定FPP；术后第7天每小时测定1次FPP且同时测量心率和血压；术后第7天测定2次Valsalva动作前后FPP并取其平均值。

1.4观察指标

(1)术中与术后FPP的比较：比较患者术中脾切除前、术中脾切除+贲门周围血管离断后、术后第1天和术后第7天FPP。(2)术后第7天FPP动态变化：测量患者术后第7天00∶00～24∶00时段FPP值。(3)Valsalva动作前后FPP的比较。(4)FPP与平均动脉压和心率的关系。

1.5统计学分析

应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，重复测量资料采用重复测量方差分析；配对资料采用配对t检验。采用直线相关分析相关性。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术中与术后FPP的比较

55例患者均行开腹脾切除联合贲门周围血管离断术，术中脾切除前、术中脾切除+贲门周围血管离断后、术后第1天和术后第7天FPP分别为(34±6)、(28±6)、(34±5)、(30±5)cmH2O(1cmH2O=0.kPa)，4者比较，差异有统计学意义(F=43.23，P0.05)。术中脾切除前分别与术中脾切除+贲门周围血管离断后、术后第1天和术后第7天FPP比较，差异均有统计学意义(P0.05)；术中脾切除+贲门周围血管离断后分别与术后第1天和术后第7天FPP比较，差异均有统计学意义(P0.05)；术后第1天和术后第7天FPP比较，差异有统计学意义(P0.05)。

2.2术后第7天FPP动态变化

55例患者术后第7天00∶00～24∶00时段FPP分别为(30±5)、(29±5)、(29±5)、(29±5)、(28±5)、(28±5)、(28±5)、(29±5)、(29±5)、(30±5)、(30±5)、(30±5)、(31±5)、(31±5)、(31±5)、(31±5)、(31±5)、(32±5)、(31±5)、(31±5)、(31±5)、(31±5)、(30±5)、(30±5)cmH2O。FPP较高时段为12∶00～21∶00，FPP较低时段为01∶00～08∶00；FPP水平峰值时间为17∶00，FPP水平谷值时段为04∶00～06∶00。

2.3Valsalva动作前后FPP的比较

55例患者Valsalva动作前后FPP分别为(30±5)cmH2O和(32±5)cmH2O，两者比较，差异有统计学意义(t=82.72，P0.05)。

2.4FPP与平均动脉压和心率的关系

直线相关分析结果显示：FPP与平均动脉压和心率均存在正相关，但相关性均不密切(r=0.10，0.16，P0.05)。

3讨论

门静脉压力有多种测量方法，分为直接测量法和间接测量法，以直接测量的结果最为准确、客观[2]。近年来国内外将肝静脉压力梯度(hepaticvenouspressuregradient，HVPG)作为诊断门静脉高压症的金标准[3]。但HVPG是有创检查，且一次检查的费用较高。因此，本研究采用术中胃网膜右静脉置管测压的方法进行术中及术后FPP直接测量。

贲门周围血管离断术是目前国内外治疗门静脉高症应用较多的手术方式。该手术方式能直接阻断出血曲张静脉的输入血流，近期止血效果确切。本研究结果显示：术中贲门周围血管离断后FPP明显低于术中脾切除前。这说明脾切除使门静脉血流量急剧减少，从而使FPP下降，而断流术阻断了由门静脉向胃食管的逆向血流，可使门静脉血流量增加，但无法抵消脾切除造成的血流量减少，从而使总体FPP下降。离断由门静脉向胃食管逆向血流后，来自肠系膜静脉的血液能全部进入肝脏参加代谢，且因肝脏供血存在门静脉-肝动脉的缓冲效应，门静脉血量的减少又导致肝动脉代偿性扩张从而增加了肝脏的动脉血供。因此，贲门周围血管离断有利于改善术后患者肝功能。

本研究结果显示：术后第1天FPP较术中脾切除+贲门周围血管离断后显著升高，第7天FPP较术后第1天下降但仍高于术中脾切除+贲门周围血管离断后。该现象可能与下列因素有关：(1)术中全身麻醉致周围血管扩张而使外周阻力下降和回心血量减少[4]。血液滞留于外周组织器官，从而导致门静脉血容量减低。(2)术中失血及体液的丢失导致机体血容量减少。(3)术后第1天FPP回升可能与术中液体潴留及术后输液、术后早期切口疼痛、腹肌紧张致腹腔内压力增高有关。手术切口疼痛可导致机体交感神经兴奋，心率增快、血压升高，重要大血管血容量增加。术后第7天患者上述因素可消除，同时术后第7天患者恢复进食后也可使门静脉压力下降。已有的研究结果显示：进食可增加奇静脉中一氧化氮产物，致使奇静脉血流量增加，间接导致门静脉血流量下降，使FPP降低[5-6]。术中测得FPP可作为术后多普勒超声检查间接测量门静脉压力的主要参数[7]。但笔者认为：术中测定的FPP仅可用于手术中各种操作前后的比较，并不能准确反映患者日常门静脉血流动力学状态，故不能作为术后用药的依据。

本研究通过对患者术后第7天的FPP动态监测，FPP峰值为32cmH2O，出现时间17∶00；谷值为28cmH2O，出现时段为04∶00～06∶00。这提示FPP存在昼夜节律性。国内外关于肝硬化上消化道出血时间的研究结果显示：在昼夜24h中，05∶00～06∶00时段为上消化道出血的第1高峰期，16∶00～24∶00时段为第2高峰期[8-10]。该研究出血分布特征中第2高峰与本研究中FPP高值持续状态时间吻合。

Valsalva动作是指先缓慢深吸气，然后在屏气的同时做类似于排便的动作，腹部向下用力，持续10～15s，当出现面色逐渐变红、颈静脉扩张、腹壁肌肉紧张的体征时，为动作完成，可以呼气至平静呼吸，整个过程持续20～30s[11]。相关研究结果表明：Valsalva动作可增加门静脉及食管曲张静脉内血管压力[12-13]。而目前国内外关于Valsalva动作与门静脉压力的直接关系研究报道较少。本研究结果显示：患者在行Valsalva动作时FPP显著升高，其机理可能是Valsalva动作直接使胸腹内压增高，下腔静脉回流受阻加重了门静脉回流障碍，同时交感神经兴奋导致机体表层血管收缩，而深层血流量增加，最终导致FPP升高。该现象可解释部分门静脉高压症患者在搬重物后发生上消化道大出血。因此，临床工作中应指导患者避免憋气、过度用力动作以及可能引起胸腹压增高的情况，从而降低出血风险。本研究结果还显示：FPP与平均动脉压和心率存在相关性，具有正相关性，但相关性均不密切。

综上，脾切除联合贲门周围血管离断术可有效降低门静脉压力，但术中测得的FPP并不能准确反映患者的实际门静脉压力状况，通过门静脉留置导管进行术后测压可作为术后选择有效降压药物及其剂量的依据，值得进一步探讨留置导管的材料及血管路径。本研究结果显示：FPP呈现昼夜节律变化的特点，且受Valsalva动作影响显著。因此，对于有出血风险的门静脉高压症患者，除避免刺激性和过硬食物外，还应避免过度用力和憋气动作，尤其是在出血高峰时间。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

参考文献略

本文引用格式

蒋福东,田明国,杨勇,等.脾切除联合贲门周围血管离断术后自由门静脉压力变化规律及其影响因素分析［J］.中华消化外科杂志,,18(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04..

JiangFudong,TianMingguo,YangYong,etal.Changingrulesoffreeportalpressureandinfluencingfactorsaftersplenectomy







































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